Метод "шаг назад" («step back») при препарировании корневых каналов

Несмотря на то, что этот метод достаточно широко представлен в литературе, мы посчитали необходимым остановиться на нем несколько подробнее.

Принципы препарирования этим методом были впервые описаны в 1960 г. ClemW.H. и позже модифицированы Mullaney (1979). Он заменил ранее стандартизованные методики препарирования, после чего этот метод может использоваться для препарирования большинства корневых каналов. Метод можно разбить на 3 этапа.

Сначала, как было описано выше, после обеспечения доступа к устьям каналов и определения рабочей длины, мастер-файл (К-файл) вводят на правильную длину. В дальнейшем мы будем описывать методику препарирования канала с сохраненной апикальной констрикцией, имея в виду, что этапы обработки апикальной части корневого канала в зависимости от состояния апикальной констрикции будут отличаться только размерами мастер-файла и формированием уступа, сужения или открытого апекса.

Файл №15 или №20, смазанный лубрикантом, помещается на рабочую длину с вращением на пол-оборота по и против часовой стрелки с легким апикальным давлением. После каждого введения файла следует ирригация корневого канала. Учитывая ход канала, проводят обработку до тех пор, пока апикальный кончик файла не будет свободно заходить на рабочую длину. Затем используют предварительно изогнутый файл на один размер больше и продолжают препарирование апикальной части канала. Канал должен постоянно промываться для увеличения эффективности препарирования. Ослабление апекса сверхпрепарированием без необходимости должно избегаться. Постоянный контроль и клинический опыт должны помочь в выборе приемлемого заключительного размера файла в этой стадии препарирования апикальной трети канала. Если имеет место резкое искривление кончика инструмента, то финальный файл, вводимый на всю рабочую длину, должен быть меньше, чем при прямом кончике. На этом заканчивается апикальное препарирование, обоснование которого мы подробно представили выше. Далее начинается собственно методика последовательного расширения «шаг за шагом» корневого канала от апекса к коронке зуба.

Cohen and Burns (1987) рекомендуют для центральных верхних резцов финальный размер файла на всю рабочую длину 35 - 60 (по систематизации ISO). Для клыков верхней и нижней челюсти, а также для нижних премоляров - 30 - 50, для остальных зубов приемлемые размеры находятся в диапазоне 25 - 40. С нашей точки зрения, увеличение размера файлов от мастер-файла до финального на три номера вполне достаточно при сохраненной апикальной констрикции. При разрушенной констрикции финальный размер может превосходить рекомендованные выше цифры.

Там, где корни относительно прямые и не очень кальцифицированы, можно заканчивать препарирование апикальной трети инструментами большего размера (в предложенном диапазоне). Чем больше искривление, тем меньше размеры окончательного файла на этом этапе на полную рабочую длину.

После препарирования апикальной трети канала, приступают к следующему этапу. Эта стадия препарирования имеет цель модифицировать пространство канала с целью последующего пломбирования и уменьшения искривления инструмента в канале.

На втором этапе файл, на размер больше финального, вводят в канал на 1 мм короче рабочей длины, расширяют и обрабатывают стенки канала корня, уменьшая тем самым искривления в канале финишного инструмента первого этапа. Образовавшуюся ступеньку иссекают при помощи финального файла на полную рабочую длину. Затем берут файл разом больше предыдущего и вводят его в канал на 1 мм короче предыдущего файла, снова проводя обработку, затем опять финишный файл на полную рабочую длину и т.д. Расширяя канал таким образом, и иссекая размягченный дентин или его наплывы со стенок канала, достигается меньшее искривление инструментов в канале, а значит и резко уменьшается риск осложнений при препарировании.

В течение этой фазы препарирования очень важно, чтобы потенциальная возможность финального инструмента первого этапа проходить на полную рабочую длину сохранялась, поэтому после каждого шага срезается уступ инструментом на полную рабочую длину (финальный файл I этап). Этот файл используется для удаления и очищения канала от опилок, которые образовались при использовании предыдущих файлов. Все фазы препарирования должны сочетаться с обильной ирригацией. Как правило, в результате второго этапа препарирования, становится возможным без риска осложнения ввести на полную рабочую длину файл болеекрупного размера.

На третьем этапе или при окончательном препарировании среднюю и коронарную часть канала можно отпрепарировать или файлами, или борами Gates - Glidden. Размеры боров 2 или 3 вводят без давления в прямой отрезок канала. Препарирование по окружности осуществляется только извлекающими движениями бора из канала. Если канал искривляется в средней трети, то обработке подвергается только коронковая часть канала. Проводится обильная ирригация.

Ступени, создаваемые вдоль канала при методике "шаг назад", должны удаляться файлом финального размера, используемым на полную рабочую длину. Окончательное препарирование должно давать коническую форму канала с самым узким участком у апекса, а наиболее широким у устья.

Окончательная форма канала должна обеспечивать свободное проникновение спредеров или плаггеров на всю рабочую длину канала. Нужно понимать, что адекватное препарирование необходимо для качественной обтурации по всей длине корневого канала. В настоящее время нет четко обозначенных критериев для оценки степени расширения корневого канала, поэтому тестом на адекватность препарирования является свободное введение спредера или плаггера в канал на всю рабочую длину. При использовании метода латеральной конденсации, чем более полное такое соответствие, тем выше качество обтурации. При использовании методов горячей конденсации считается достаточным использование плаггеров на расстоянии 3 – 5 мм до рабочей длины канала.

Существуют различные вариации классической методики «шаг назад».

-Первичное расширение верхней трети канала при помощи Gates-Glidden бора.

-Использование малых размеров Gates-Glidden бора для препарирования средней трети канала.

-Применение Hendstrom-файлов для расширения канала.

Однако, несмотря на преимущества такой техники препарирования, по сравнению со стандартными методами, она приводит в значительной степени к проталкиванию инфицированного содержимого канала за пределы апикального отверстия. В связи с этим нужно признать, что в классическом варианте она не может быть рекомендована для практического применения, в значительной степени ее недостатки устраняются применением техники постепенного расширения корневого канала от коронки вниз. Эта техника известна в мировой литературе под названием “crowndown”. По существу эта техника является модификацией техники “stepback”. Их применение приводит к формированию расширяющегося от апекса к устью канала.

При "step-back методе" инструмент, как поршень в цилиндре, может создавать гидростатическое давление. Это давление может проталкивать через апикальное отверстие остатки пульпы, дентинные опилки, раствор для промывания и микроорганизмы. Эти проталкивания были продемонстрированы в ряде работ, причем они увеличивались, если размер инструмента приблизительно по диаметру соответствовал диаметру апикальной части канала. Кроме того Shovelton (1964) продемонстрировал выраженную тенденцию прогрессивного снижения количества бактерий к апикальному отверстию. В некоторых случаях при пульпитах бактерии у апекса не обнаруживаются. При step-back методике обработки канала, инструменты проталкиваются через загрязненную среду коронковой и средней трети канала и могут затолкнуть бактерии в неинфицированную часть канала. Затем эта обработка может затолкнуть бактерии и за апекс. В результате будет возникать воспаление, послеоперационные боли, обострение хронического воспаления периодонта. Удаление по частям содержимого канала из пульповой камеры к апексу сведет к минимуму проталкивание этого содержимого. Препарирование коронковой части канала перед апикальной помогает уменьшить изгиб инструмента, а значит, обеспечивает и более контролируемое препарирование апикальной части канала.

 Похожие статьи

Этиология и патогенез повреждения пульпы

Причины и факторы повреждения пульпы зуба. Практически воспаление пульпы. Травматические повреждения пульпы. Как бы то ни было, кариес – это. Деминерализованный и некротический дентин. Грам-негативные анаэробные бактерии. Образование склерозированного

Пломбирования разогретой гуттаперчей

​В попытке преодолеть недостатки холодной конденсации гуттаперчи,

Гидродинамическая система эндодонтической обработки

Гидродинамическая система эндодонтической обработки

Вверх