Инструментальная обработка корневых каналов

Инструментальная обработка корневых каналов это собирательное понятие. Уже становиться привычным не совсем медицинское, но правильное по существу понятие – «очищение» корневого канала. По определению «очищение» – это удаление содержимого системы корневого канала. На практике обычно невозможно осуществить полное удаление всех существующих или потенциально опасных раздражителей к которым относятся микробы системы корневых каналов, продукты их жизнедеятельности и, что особенно важно, эндотоксины, образующиеся при их гибели, в том числе и от медикаментозного воздействия, а также некротические ткани, органические остатки, живая пульпа, содержимое слюны, попавшее в полость зуба, кровоизлияния из пульпы или периодонта и другое.

Инструментальная обработка предполагает в то же время и формирование корневого канала. Schilder определил цели инструментальной обработки корневых каналов таким образом: «Система корневого канала должна быть очищена и сформирована таким образом, чтобы обеспечить трехмерное герметичное запечатывание всего пространства канала». Очищение и формирование канала – это по сути две разные цели инструментальной обработки, но, хотя цели и совершенно разные, обе они достигаются практически одномоментно и теми же самыми инструментами и средствами, однако, критерии выполнения для них совершенно разные. Корневой канал может быть очень широким и при этом требовать очень тщательной инструментальной обработки, особенно при некрозе пульпы и наличии инфицированного дентина на стенках. Это можно сравнить с удалением кариозно измененного дентина. Какого бы размера не была кариозная полость, основной задачей является убрать весь некротически измененный и, по возможности, размягченный дентин. Цель достигается с использованием подходящих инструментов (боров). Естественно в корневом канале эти инструменты применить невозможно, поэтому эта же цель – удаление некротизированного и размягченного дентина, достигается инструментами, которые удобно применять в корневом канале. При этом собственно цель – не расширить корневой канал, а провести некрэктомию. То, что одновременно идет и формирование корневого канала, его расширение, это как бы побочный эффект, кстати, не всегда желательный, особенно в апикальной части корневого канала.

Принципы очистки очень просты. С использованием эндодонтических инструментов удалить содержимое корневого канала и размягченный и инфицированный дентин с его стенок. Применение ирригантов способствует растворению органических остатков, уничтожению микроорганизмов, вымыванию содержимого канала. Практически все технологические внедрения и направлены на достижение этих целей. Однако экспериментальные исследования показывают, что, несмотря на самые современные методы, полное очищение крайне трудно обеспечить, в большинстве случаев просто невозможно, а по нашему мнению, часто просто не желательно. Мы должны помнить, что лечение должно быть адекватным. Нельзя, чтобы лечение было опаснее для судьбы зуба, чем заболевание, ради которого оно предпринято. Нужно признать, что, несмотря на все усилия, полностью удалить содержимое системы корневого канала не возможно, даже при самой тщательной хемомеханической обработке.

Собственно эндодонтическое вмешательство начинается с формирования доступа к корневым каналам (раскрытие полости зуба), который должен выполняться согласно рекомендациям, предоставленным в Гл. 4. Искушение войти в пульповую камеру через существующую полость или пломбу должно отвергаться. Попытки провести инструментальную обработку каналов через полость III или II класса могут привести к слому инструмента или перфорации канала. При доступе через кариозную полость происходит внедрение микроорганизмов в корневые каналы. В идеале предварительно все кариозные ткани должны быть удалены, полость запломбирована и затем отпрепарирован благоприятный доступ. Правильновыполненный и отпрепарированный доступ в пульповую камеру позволит избежать многих потенциальных проблем во время препарирования каналов и их обтурации. При проведении доступа к корневым каналам необходимо придерживаться следующих принципов:

1.Инструменты не должны встречать препятствие в коронковой части зуба при введении их в устья корневых каналов.

2.Доступ должен быть достаточно большим, чтобы полностью удалить распад пульпы или пульпу из пульповой камеры. Если не удалить навесы пульповой камеры, инфицированный или некротический материал будет заталкиваться в канал при инструментальной обработке или пломбировании. Продукты распада от остатков пульпы могут также изменять цвет коронки в будущем.

3.Доступ не должен быть слишком большим, так как это может неоправдано ослабить оставшиеся структуры зуба. В многокорневых зубах устья корневых каналов должны лежать на периферии контуров сформированного доступа. Это позволяет инструментам скользить по стенкам полости в корневой канал.

4.В многокорневых зубах не должна нарушаться целостность дна пульповой камеры. Это не только угроза перфорациидна, ноиугроза устранения воронкообразности устьев каналов. Если эту анатомическую форму устьев нарушить, то резко затрудняется манипулирование в корневых каналах. Уменьшается диаметр входного отверстия и кончик инструмента не "проскальзывает" в канал, натыкаясь на уступ.

Для выполнения всех этих принципов требуется хорошее знание анатомии внутризубной полости. Перед созданием доступа должна быть сделана неискажающая рентгенограмма. Это дает врачу представление о размерах пульповой камеры, особенно ее вертикальных размеров. Она также дает представление о наклоне корней по отношению к коронке и к соседнему зубу (угол наклона в одной плоскости). Доступ должен выполняться в два этапа. Первичное проникновение в пульповую камеру выполняется на турбинной установке алмазным или твердосплавленным бором. В дентине формируются правильные контуры доступа. В некоторых случаях эту часть работы лучше проводить до наложения раббердама для избежания потери ориентиров, которые могут дать соседние зубы и контуры альвеолярного отростка. Если эти ориентиры теряются, то в случаях нестандартного хода каналов или наклона или поворота зуба по оси возникает угроза перфорации.

Вторая стадия выполняется стальными борами и обычными (нескоростными) наконечниками. Используется обычно удлиненный круглый бор. Угол вскрытия и глубину можно оценить по рентгенограмме. В молярах первичное вскрытие пульповой камеры обычно проводят в направлении и по оси устья наибольшего канала (небный в верхних молярах и дистальный в нижних). Пульповая камера шире в этой области и, следовательно, легче ее обнаружить и оценить правильную глубину препарирования. Затем полностью удаляют крышу пульповой камеры, используя движения изнутри кнаружи. Все это позволяет избежать повреждения дна полости. После раскрытия полости зуба необходимо обнаружить устья корневых каналов. Мы подчеркиваем: устья необходимо увидеть, прозондировать и только после этого приступать к их инструментальной обработке. Число каналов, их ориентировочное расположение нужно оценить рентгенологически. Обнаружение устьев корневых каналов необходимо проводить при хорошем освещении и в сухой полости зуба. Наличие раббердама является хорошим условием для проведения этой процедуры. Сложность этой манипуляции привела к созданию эндодонтических микроскопов, которые, однако, не могут рассматриваться как средство применения в рутинной практике. Если устья корневого канала не видно, что случается достаточно часто, особенно в склерозированых каналах, можно рекомендовать для идентификации устьев трансиллюминацию или использование метода окрашивания метиленовыми красителями. После использования краски очищение полости зуба лучше проводить при помощи ультразвука, который менее опасен в отношении перфорации. После работы с устьями приступают к препарированию корневых каналов.

Дальнейшее препарирование корневого канала можно разделить на три этапа. Они взаимосвязаны, дополняют друг друга и состоят из первичной очистки корневого канала от воспаленных, некротически измененных тканей или пломбировочного материала. Второй этап это удаление некротически измененного и деминерализованного дентина со стенок корневых каналов, дентинных опилок и начало формирования канала. И третий этап это окончательное формирование канала для трехмерной обтурации. Несмотря на то, что все эти этапы выделены условно, в соответствии с поставленными целями, они не могут быть отделены друг от друга и не представляют собой самостоятельных этапов, поскольку при выполнении каждого из них обеспечивается и выполнение последующих.

В дидактическом плане они могут быть рассмотрены отдельно, акцентируя внимание на задачах и целях при проведении этих вмешательств. Первый этап предусматривает удаление содержимого корневого канала. По существу это этап, который в советской литературе обозначали как воздействие на макроканалы (принцип тройного воздействия по Лукомскому). Изначально это достигается путем экстирпации пульпы при помощи пульпэкстракторов или файлов, сочетая с обильным промыванием канала веществами, предназначенными для растворения органических тканей, уничтожения микроорганизмов и служащими в качестве смазки. Тщательная очистка корневого канала является первым шагом в инструментальной обработке. Однако при этом какая-либо одна процедура не может считаться основной или, точнее, единственно необходимой процедурой для достижения стерилизации канала. Раньше особое внимание уделяли применению медикаментозных средств, часто и для нейтрализации органических остатков в системе корневых каналов. В настоящее время акцент делается на тщательную механическую обработку с применением ирригации корневых каналов, а не на использование сильно действующих химических препаратов. Практически ушли в небытие методы серебрения корневых каналов, не говоря уже о применении неорганических кислот и т.д. В современной литературе обсуждается применение многих ирригационных средств. Мы особо подчеркиваем, что это является необходимым компонентом механической обработки и преследует цель механически удалить содержимое канала, а не химически их обезвредить. Если такой эффект имеет место, то это положительный побочный эффект. Независимо от применяемой техники препарирования или используемых систем, ирригация является неотъемлемым компонентом препарирования. Идеально ирригант должен быть нетоксичным и иметь низкое поверхностное натяжение. Кроме того, он должен быть стабильным, недорогим и легко применяемым. Ирригация должна:

1.Вымывать содержимое канала

2.Смазывать стенку, облегчая инструментальную обработку.

3.Растворять остатки органического субстрата.

4.Иметь антибактериальные свойства.

5.Размягчать и удалять смазанный слой.

6.Проникать в области не доступные инструментальной обработке.

Мы уже упоминали препараты для ирригации – гипохлорит натрия, перекись водорода, комплексоны и др. Однако признано, что наиболее приемлемым препаратом является все-таки гипохлорит натрия. Хочется предупредить, что если гипохлорит попадет на одежду, то пятно на ней, независимо от того на вашей одежде или у пациента, надолго испортит ваше настроение. Концентрация раствора колеблется от 0,5% до 5,215%, но чаще применяется 2,5%. Гипохлорит обладает способностью хорошо растворять живые, некротизированные и фиксированные ткани. Он прекрасно смазывает и отбеливает, длительно сохраняется и экономичен. При многократном применении гипохлорит проникает в труднодоступные отделы системы корневых каналов и способствует удалению всех неминерализованных тканей. Длительное время в качестве ирриганта применяется и перекись водорода, так как этот препарат обладает дезинфицирующими свойствами и дает вспенивание, что, как считается, приводит к удалению органических остатков из корневого канала. Однако перекись не растворяет органические вещества и не оказывает смазывающего эффекта. Чтобы вызвать усиление вспенивающего эффекта, можно комбинировать гипохлорит и перекись водорода, что приведет к усиленному образованию пузырьков, необходимых для удаления органических остатков. Эти препараты следует применять только в пределах корневого канала, избегая попадания в периапикальную область. Попадание препаратов в эту область, особенно при повышенном давлении, приведет к сильному токсическому воздействию, повреждению тканей и, следовательно, к возникновению ятрогенного воспаления с его клиническими проявлениями. Поэтому, эти растворы рекомендуется вводить при помощи ирригационных шприцов, осторожно, обеспечивая свободное введение иглы в корневой канал, не пытаясь вводить иглу близко к апикальному отверстию. Кроме растворения тканей, бактерицидного действия и смазывания раствор помогает удерживать дентинные опилки в растворе и предотвращает конденсацию дентинных опилок в виде пробок в апикальной части.

В независимости от того, какой раствор применяется, для промывания всей системы каналов должен использоваться адекватный его объем. Растворы должны вводиться в канал пассивно, так как введение под давлением может привести к повреждению периапикальных тканей с появлением острых симптомов боли и отека. Часто растворы вводятся при помощи обычного шприца. Может использоваться стандартная внутрикожная игла, с затупленным кончиком. Игла должна свободно, без зажима располагаться в канале, что позволяет истекать жидкости обратно, к устью канала, что уменьшает возможность блокирования жидкости в канале, а, следовательно, снизить давление на периапикальные ткани. Игла должна заходить на достаточную глубину для промывания апикальной трети канала. После последнего промывания канал должен быть высушен, особенно перед внесением пломбировочного материала. Основное количество жидкости можно удалить аспирацией при помощи шприца. Полное высушивание эффективно проводить бумажными штифтами различных размеров. Клинически важно понять, что бумажные штифты действуют как промокательная бумага и поэтому должны вводиться на какое-то время, а диаметр бумажного штифта должен быть меньше диаметра последнего файла. Нельзя выводить штифт за апекс (кончик после набухания не извлекается). Он вводится в канал медленно для сведения к минимуму возможности проталкивания раствора в периапикальные ткани. В таких случаях пациент может чувствовать дискомфорт или даже болезненность. При высушивании полости зуба воздухом, струя никогда не должна направляться в корневой канал во избежание эмфиземы и проталкивания содержимого канала за апекс.

Целью второго этапа инструментальной обработки корневого канала является удаление некротизированного, деминерализованного дентина со стенок корневого канала. В какой-то степени он напоминает этап при лечении кариеса, который в стоматологической литературе известен как некрэктомия, отличающийся тем, что вместо боров используют подходящие для этих целей инструменты. Именно некрэктомия разрушенного и инфицированного дентина является задачей этого этапа. Проблема усугубляется невозможностью обозревать операционное поле. В западной литературе этот этап описывается как очистка и формирование. Естественно, что одновременно при выполнении удаления некротизированного дентина осуществляется и очистка, и формирование, но главной задачей должна быть именно некрэктомия. Этот процесс невозможно провести пульпэкстрактором, а только инструментами, обладающими способностью срезать ткани при возвратном движении. В главе об эндодонтических инструментах подробно было указано на эти свойства. В широком смысле при некрэктомии стенок корневого канала должны быть рассмотрены две основные проблемы – биологическая и механическая. С биологической точки зрения, целью этого этапа является удаление микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в разрушенном дентине, в деминерализованном дентине и в системе микроканальцев. Удаление инфекции должно быть выполнено полностью с целью недопущения попадания микробов в периодонт. С механической точки зрения – обеспечение трехмерной обтурации корневого канала.

Как было указано, апикальное отверстие является главным путем сообщения между пульпой и периодонтом. Бактерии и продукты их жизнедеятельности могут попадать в периодонт и вызывать воспаление, с соответствующей деструкцией кости и корня зуба.

В зубах с живой пульпой и одиночным прямым каналом содержимое коронковой полости и корневого канала удаляют вместе, используя пульпэкстрактор. Этот инструмент должен использоваться только в прямой части канала и его не следует применять в плохо проходимых каналах. Выбирают наибольший размер пульпэкстрактора, который может свободно войти в канал. Его вводят в канал, проворачивают на 90 градусов и выводят вместе с пульпой. Если пульпа не выводится полностью, то манипуляцию повторяют новым пульпэкстрактором. В тонких каналах или там, где пульпа удаляется фрагментарно, ее удаление предпочтительно проводить файлами. Содержимое коронковой полости в многокорневых зубах удаляется экскаватором или шаровидными борами.

Удаление некротического распада пульпы является более сложной задачей. Это лучше делать поэтапно, начиная с коронковой части канала, используя пульпэкстракторы или файлы. Вначале инструмент вводят в канал на 3 - 4 мм, проворачивают на 90 градусов и извлекают. Если используются файлы, то их необходимо очищать стерильной марлевой тканью или ватным тампоном. Затем инструмент вновь вводят в канал на большую длину (до 1/2 канала) и т. д. В искривленных каналах используются только файлы. Они предварительно слегка изгибаются и вводятся в канал так, чтобы кривизна инструмента соответствовала кривизне канала. В очень искривленных каналах необходимо сначала расширить и выпрямить коронарную часть канала Gates-Glidden бором, соответствующего размера, а затем файлами проходить апикальную часть канала.

Узкие каналы часто трудно определить и пройти. Лучший обзор достигается при использовании специального эндодонтического зеркала. Устья канала обычно определяются с помощью тонкого зонда, и любой навес дентина тщательно удаляется.

В случае узких каналов полость зуба необходимо предварительно промыть раствором гипохлорита натрия. Установлено, что, чем больше концентрация этого раствора, тем выраженнее его способность растворять органические структуры. В этом случае, когда устья каналов плохо идентифицируются, рекомендовано применение 5,25% раствор гипохлорита натрия. Если каналы кальцифицированы, устья каналов можно обнаружить при помощи красителей с последующим применением ультразвукового очищения. Ультразвук обеспечивает активацию ирригрующего раствора и разрушение кальцифицированых структур. Применение гипохлорита натрия или ЭДТА в течение 10 минут с последующей его активацией ультразвуком в большинстве случаев способствует раскрытию устьев, с последующей возможностью введения инструментов в корневой канал. К-файл небольшого размера или инструмент, специально предназначенный для раскрытия устьев корневых каналов (Орифис-файл, Pathfinder), может быть использован в начале препарирования.

Следует четко понимать, что устья каналов представляют собой сужение, или констрикцию, за которой следует существенно более широкий канал. Схематично это можно представить в виде песочных часов или женской талии (у кого какая фантазия).

Недостаточно раскрыв устья корневых каналов, выведение содержимого корневого канала вместе с инструментом невозможно. Каждый может вспомнить, как раз за разом, вводя пульпэкстрактор в корневой канал, мы извлекаем незначительное количество путридной ткани, а корневая пульпа остается в канале. Раскрыть устья – это значить удалить нависающие края над полостью корневого канала (абсолютная аналогия с раскрытием кариозной полости перед ее дальнейшей обработкой). Достигается это при помощи специальных инструментов. Мы не рекомендуем использовать для этого обычные боры. Кроме того, даже если устья каналов достаточно широкие, все равно должна быть проведена их обработка. Раскрытие устьев может быть проведено с помощью Gates-Glidden бора.

После раскрытия устьев корневых каналов, дальнейшая инструментальная обработка корневых каналов проводится файлами. Можно провести зондирование корневых каналов, используя тонкие файлы № 06 или № 08, которые должны быть сначала изогнуты по форме канала. Перед введением в канал их кончик окунают в раствор, содержащий хелаты (например, ЕDTA). ЕDTA действует, как смазывающее вещество и улучшает проникновение файла в канал. Файл следует продвигать медленно, проводя обработку без усилий. Такое введение файла дает возможность оценить степень проходимости канала, а так же создать ход для последующего введения других файлов. Всегда надо очищать инструмент после извлечения из канала, осматривать, выбраковывать, если есть какие-нибудь признаки его повреждения. Обработку файлами можно комбинировать с использованием химических агентов для удаления дентина. Обычно это EDTA (15% раствор) или RC Prep (15% EDTA, 10% пероксид мочевины). Эти средства могут помогать при прохождении узких каналов.

 Похожие статьи

Патологическая анатомия пульпитов

Хронические формы пульпита. Дистрофические изменения пульпы( Вакуолизация одонтобластов. Сетчатая(ретикулярная)атрофияпульпы. Петрификация пульпы. Дентиклы.)

Пульпотомия

​Пульпотомия, или лучше использовать термин "витальная ампутация"

Пульпотомия в постоянных зубах

​Если выбран метод сохранения жизнеспособности пульпы, то

Вверх