Корневые каналы зубов

    Содержание:
  1. Дентинные трубочки.
  2. Апикальное отверстие.
  3. Появление новых материалов и технологий.
  4. Эндодонтическая морфология зубов человека.
  5. Пульповая камера.
  6. Система каналов.
  7. Vertucci (1984).
  8. Расположение апикального отверстия.
  9. Ткани пульпы и периодонта.

При лечении кариеса и его осложнений неизбежно оперативное вмешательство в структуры тканей зуба. Во многих случаях четкое понимание и знание анатомии зуба является определяющим в лечении, особенно осложненного кариеса. Зуб и периодонт представляют единый анатомо-функциональный комплекс. После того как зуб сформировался, сообщение между этими структурами обеспечивается тремя путями: дентинные трубочки, латеральные и дополнительные каналы и апикальное отверстие.

Дентинные трубочки.

Являются путями, соединяющими пульпу и периодонт, разделительным барьером между которыми является цемент, покрывающий корень зуба. Нормальный, неповрежденный цемент является препятствием для проникновения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через эти структуры. Обнаженные дентинные трубочки в областях поврежденного цемента могут служить важными путями связи между полостью зуба и периодонтом. Обнажение дентинных трубочек может быть в результате дефектов развития, патологических процессов, чаще воспалительных, или ятрогенных процедур. В корне зуба дентинные трубочки распространяются от пульпы до дентинно-цементного соединения. Они идут в относительно перпендикулярном направлении по отношению к этой границе и варьируют в размере от 1 до 3 мм в диаметре. Диаметр дентинных трубочек изменяется с возрастом или в ответ на постоянные стимулы низкой интенсивности за счет образования высоко минерализованного перитубулярного дентина. Количество дентинных трубочек в области дентинно-цементного соединения приблизительно 8000 на один квадратный миллиметр. Простые арифметические расчеты показывают, что общая площадь дентинных трубочек, обеспечивающая сообщение полости зуба с периодонтом значительно превосходит размер апикального отверстия, вокруг которого чаще всего возникает воспаление при некрозе пульпы. В цервикальной области корня имеется около 15000 трубочек на один квадратный миллиметр, эти трубочки могут быть обнажены при пародонтите или пародонтозе, в результате ятрогенных вмешательств или дефектов развития, когда цемент и эмаль не соединяются в области эмалево-цементного соединения, таким образом оставляя или создавая области обнаженного цемента.

Другим путем сообщения полости зуба с периодонтом могут быть латеральные и дополнительные каналы. Они располагаются вдоль корня зуба. Их распространенность и локализация были хорошо изучены и задокументированы в работах. 30-40% зубов имеют дополнительные каналы и большинство из них располагаются в апикальной трети корня зуба. Было показано, что 17% имеют дополнительные каналы в апикальной части, 9% в средней и 2% в верхней трети. Однако деструктивных изменений в периодонте, связанных с латеральными каналами, относительно немного. Исследования показывают, что из 1000 обследованных больных только у 2% процесс располагался в области латеральных каналов. Дополнительные каналы в области фуркации моляров также являются путями связи между пульпой и периодонтом. Распространенность дополнительных каналов в этой области весьма высока и достигает 76%. Однако не все эти каналы распространяются на всю толщину дентина до дна фуркации. Зельцер показал, что воспаление может распространяться на эти области, однако процент их вовлечения при некрозе пульпы относительно невысокий.

Апикальное отверстие.

Является главным путем сообщения между пульпой и периодонтом. Бактерии и продукты их жизнедеятельности могут попадать в периодонт и вызывать воспаление, с соответствующей деструкцией кости и корня зуба.

Когда пульпа некротизирована, микроорганизмы, воспалителные патогены различной природы, приводят к воспалению пародонта. Однако чрезвычайно важно и интересно, что такая же ситуация имеет место при анализе противоположной ситуации. Так было показано, что при пародонтальной патологии пульпа не вовлекается в процесс, по крайней мере, до тех пор, пока патологический карман не достигнет апикального отверстия.

Кажется, что пока дополнительные и латеральные каналы защищены неповрежденным цементом, воспаление не распространяется ни в ту, ни в другую сторону. Подтверждением этому является сохранение жизнедеятельности пульпы при глубоких патологических карманах, не достигающих апикального отверстия. Однако при проведении хирургического лечения пародонта зуба, при удалении слоя цемента с поверхности корня, пульпа часто вовлекается в воспалительный процесс. Оперативное вмешательство должно быть обоснованным, и необходимо учитывать биологическую, механическую и эстетическую целесообразность.

Появление новых материалов и технологий.

Позволяет в значительной мере решить эстетическую проблему. Биологические проблемы будут рассмотрены ниже. Механическая прочность зуба является одним из важнейших факторов, обеспечивающих длительное сохранение зуба, как функциональной единицы в зубной дуге. При оперативном вмешательстве во всех случаях нужно найти разумный компромисс между необходимостью удаления значительного объема тканей зуба и обеспечением механической устойчивости оставшихся структур зуба. При этом, в каждом конкретном случае проблема решается индивидуально с учетом анатомии коронки зуба, топографии устьев и хода корневых каналов. Перед любым оперативным вмешательством необходимо тщательное рентгенологическое исследование, которое дает возможность определить важнейшие индивидуальные особенности зуба

Часто эндодонтическое вмешательство в полость зуба пытаются провести через кариозный дефект, не учитывая анатомических особенностей зуба. Общим правилом должно быть однозначное понимание необходимости иссечения кариозных тканей перед собственно эндодонтическим вмешательством, а иногда и восстановление зуба постоянным пломбировочным материалом. Только после этого, обеспечение рационального доступа к полости зуба, о чем подробно будет изложено ниже.

Многие проблемы, с которыми неожиданно сталкиваются врачи в процессе эндодонтического лечения, часто связаны с недостаточными знаниями морфологии полости зуба. Необходимо четко представлять не только варианты нормы, но и отклонения в форме и направлениях каналов, которые часто встречаются в практике врача. Клиническая рентгенография может показать форму корней и каналов только в двух проекциях. Третья проекция существует в вестибуло-оральном направлении и не видна на рентгенограмме.

Эндодонтическая морфология зубов человека.

Изучалась многими исследователями, которые накопили ценные наблюдения о форме, размерах и контурах каналов зуба. Современная литература в последнее время уделяет достаточно места морфологическим особенностям зубов. Так, в ряде журнальных статей достаточно подробно описывают варианты строения полостей зубов и корневых каналов. В то же время, понимая важность представления в едином пособии всех аспектов эндодонтии (а знание морфологии зубов является одной из важнейших), авторы рискуют повториться, но оставить без внимания этот раздел не решились.

Общепринято, что анатомически полость зуба подразделяется на две части:

- пульповая камера, которая обычно описывается как коронковая часть;

- корневые каналы, которые находятся внутри корня.

Пульповая камера.

Единичная полость, размеры которой повторяют контуры коронки зуба. Если на коронке хорошо выражены бугры, то в пульповой камере хорошо выражены рога пульпы. В многокорневых зубах глубина пульповой камеры зависит от позиции фуркации и может распространяться за пределы анатомической коронки. В молодых зубах контуры пульповой камеры напоминают форму наружных контуров дентина. С возрастом полость зуба уменьшается в размерах в результате отложения вторичного дентина, особенно при кариесе, стирании и других дефектах.

Корневые каналы являются продолжением пульповой камеры, и так как корни суживаются по направлению к верхушке, каналы также имеют суживающую форму и заканчиваются апикальным отверстием на конце корня - foramen apicale, которое редко открывается точно на анатомической верхушке корня. В течение формирования корня ткань пульпы и периодонта становятся частично разделенными, поддерживая, как правило, главную сосудистую и нервную связь через апикальное отверстие.

Необходимо сразу же оговорить, что термин "канал зуба" на сегодняшний день не совсем отражает то сложное образование с большим количеством ответвлений, которое существует в корнях зубов. Поэтому даже для однокорневого зуба целесообразно говорить о системе корневого канала. Более того, на основании анализа литературы, мы можем утверждать, что именно одиночный канал без ответвлений и добавочных апикальных отверстий практически не встречается.

Система каналов.

Образует сложный комплекс, и каналы могут раздваиваться и вновь соединяться или иметь формы, которые в значительно большей мере извиты, чем утверждают многие учебники анатомии. Многие корни имеют дополнительные каналы и вариабельность конфигурации каналов.

Vertucci (1984).

Идентифицировал восемь различных конфигураций каналов. В том случае, когда корни имеют один канал и одно апикальное отверстие, то он относит их к I типу. При этом следует подчеркнуть, что речь идет о любом канале в отдельно взятом корне. Классификация относится к каждому отдельному корню и, при этом, в многокорневых зубах в различных корнях могут быть любые варианты. Следует также подчеркнуть, что классификация дает только грубую, приблизительную схему возможных вариантов систем корневых каналов.

II - III типы, встречающиеся особенно часто в премолярах верхней и нижней челюсти, имеют разветвления на разных уровнях корня зуба, которые затем сливаются и заканчиваются одним апикальным отверстием. Мы еще раз подчеркиваем, что разделение весьма условно и носит больше теоретический характер. Поэтому мы и объединили II и III типы согласно классификации Vertucci в одну группу.

IV тип (речь идет именно о каждом корне отдельно) имеет при одном устье два отдельных корневых канала, заканчивающиеся двумя отдельными апикальными отверстиями. Возможные варианты могут быть представлены типом VIII, когда имеется три канала с одним устьем, заканчивающиеся тремя апикальными отверстиями.

Типы V, VI и VII представляют варианты разделения, слияния и расхождения корневых каналов, которые нередко встречаются в нижних резцах.

Представленные схемы могут отличаться вариабельностью, сочетаться в разных комбинациях и давать очень сложную топографию системы корневых каналов. Особое внимание клиницистов должны привлекать случаи с множественными вариациями апикальных отверстий, что имеет важное значение для предупреждения возможных осложнений при проведении эндодонтического вмешательства.

Вариации в морфологии зубной пульпы вызваны генетическими и окружающими (фенотипическими) влияниями. Например, высокая частота однокорневых зубов с двумя каналами предполагает, что это результат слияния (объединения) двух отдельных корней в сравнительно недавнем прошлом.

Очень важно подчеркнуть, что так как корни зубов шире в вестубуло-оральном, чем в медиодистальном направлении, то и каналы зуба следуют той же закономерности. Диаметр корневого канала уменьшается к апикальному отверстию и достигает самого узкого места в 1-1,5 мм от апикального отверстия. Этот пункт, апикальное сужение или констрикция, располагается в дентине сразу перед первыми слоями цемента, и это самое узкое место в суживающемся канале.

Расположение апикального отверстия.

Варьируется и может располагаться (в зависимости от количества цемента) в пределах от 0,2 до 2 мм от анатомического апекса, а апикальная констрикция - от 0,5 до 1 мм от апикального отверстия. Таким образом, расстояние от апикальной констрикции до анатомического апекса может варьироваться от 0,7 до 3 мм (по Harty).

Пульпа зуба реагирует на повреждение отложением вторичного дентина на стенках пульповой камеры. С возрастом она уменьшается в размерах, постепенно снижается количество нервных волокон, кровеносных сосудов и соединительнотканных клеток и увеличивается фиброзный компонент пульпы. Пульпа "стареет" не только с течением времени, но и под действием функциональных стимулов и при хроническом раздражении. Темп, с которым пульпа откладывает репаративный дентин и уменьшается в объеме, варьирует от зуба к зубу и от пациента к пациенту.

Во время формирования корня, апикальная часть корневой пульпы описывается как "открытая" и имеет воронкообразную форму. При созревании зуба воронкообразное отверстие закрывается и суживается до нормальной формы корня с маленьким апикальным отверстием. Местоположение апикального отверстия может меняться по отношению к верхушке корня в связи с постоянным образованием цемента.

В результате отложения и минерализации вторичного дентина в канале корня, рентгенологически пульповая полость может казаться полностью облитерированной. Однако такой канал, хотя не виден рентгенологически, может содержать значительный объем пульпы или ее распада, что может вызывать развитие воспаления в периапикальных тканях.

Ткани пульпы и периодонта.

Поддерживают связь не только через главные апикальные отверстия, но также через добавочные и латеральные каналы. Латеральные (боковые) каналы могут быть обнаружены в любом корне и располагаются приблизительно под прямым углом к главному корневому каналу. Добавочные каналы обычно ответвляются от главного канала в области апекса (так называемые дельтовидные разветвления). Lowman et al. (1973) обнаружили, что явные латеральные каналы присутствуют в коронковой или средней третях в 59% моляров. Burch и Hulen (1974) обнаружили, что в 76% всех моляров есть отверстие в области фуркации. Kramer (1960), используя технику внутрисосудистых инъекций, обнаружил, что эти вспомогательные каналы, часто имеют даже больший диаметр, чем апикальные отверстия, и кровеносные сосуды, проходящие через латеральные каналы, часто имеют больший диаметр, чем апикальные сосуды, и вносят больший вклад в кровоснабжение пульпы. Очень важно учесть наличие таких каналов при эндодонтическом лечении, т. к. присутствие таких каналов позволяет обмениваться продуктами воспаления между пульпой и периодонтом, а это может влиять на исход эндодонтической терапии и поддержание здоровья периодонта.

Большинство эндодонтистов считают, что эндодонтическое инструментальное вмешательство должно ограничиваться апикальной констрикцией в области дентинно-цементного соединения. Нельзя переходить через этот пункт, чтобы не травмировать периапикальные ткани в процессе препарирования и обтурации.

Работ по определению локализации дентино-цементного соединения, которое определяется как апикальная констрикция, достаточно много, однако исследований по изучению размеров этого образования в доступной литературе встречается редко. Поэтому работа Le Corn (2003) представляется крайне интересной, поскольку автор, на основании изучения гистологических препаратов, определил размеры апикального отверстия, апикальной констирикции и их положение в различных группах зубов. При этом особое внимание автор уделил уровню распространения цемента в корневой канал, измеряемого от наиболее крайней границы апикального отверстия. Диаметр апикального отверстия и диаметр корневого канала были измерены в точке, где цемент наиболее распространялся в корневой канал. Было установлено, что апикальное отверстие в 16,6% располагалось на медиальной стороне, в 44,4% – на дистальной, в 11,1% – на нёбной и только в 27,7% – в области верхушки корня зуба. Средняя протяженность цемента в корневой канал составляла 0,83 мм, наибольшая протяженность цемента в корневой канал определялась в клыках. Диаметр апикального отверстия у различных зубов составлял 0,45 мм для клыков, 0,52 мм– для латеральных резцов, 0,35 мм – для центральных резцов. Диаметр корневого канала в области дентино-цементного соединения (апикальная констрикция) был 0,35 мм у клыков, 0,29 – у латеральных резцов, 0,3 – у центральных резцов. Как апикальная констрикция, так и корневой канал в этой области, имели разную форму. Авторы заключили, что дентино-цементное соединение является местом, где две ткани соединяются внутри корневого канала, и что апикальное отверстие не может быть анатомической точкой для определения апикальной границы препарирования. Его использование в качестве апикального стопа может привести к поражению апикальных и периапикальных тканей в связи с широкими вариациями расположения. Изучение показало, что апикальное отверстие редко совпадает с анатомической верхушкой корня. Согласно радиографическим и морфологическим данным по изучению различных зубов, среднее расстояние между апикальным отверстием и анатомической верхушкой корня лежит обычно от 0,20 до 2,00 мм. Более того, за счет отложения цемента апикальная констрикция имеет тенденцию располагаться на расстоянии около 0,5 - 1,00 мм до апикального отверстия (Chapman, 1964). В идеале апикальную констрикцию надо использовать как природный "стоп" при эндодонтической терапии и целостность этой констрикции должна поддерживаться в течение лечения для обеспечения долговременного успеха. Сделав общий обзор касательно морфологических признаков, относящихся ко всем зубам, далее мы остановимся на морфологии внутризубных полостей всех зубов отдельно.

 Похожие статьи

Пломбирования опилками дентина

​При этой методике чистые дентинные опилки уплотняются в апикальном отверстии, и канал

Медикаменты и препараты, стимулирующие заживление в периодонте и формирование твердых тканей

​Не менее важно при выборе медикаментозного воздействия учитывать влияние лекарств на процессы заживления и формирования твердых тканей

Обработка кривых каналов

Препарирование при сильных искривлениях канала

Вверх