Лечение травмы зуба с вскрытием пульпы

При вскрытии пульпы в результате травмы необходимо учитывать, что возможны непредсказуемые реакции со сторо­ны пульпы или окружающих тканей. Но, несмотря на это, следует вначале направить усилия на сохранение жизнеспо­собности пульпы, если это возможно. При обнажении пульпы в результате травмы возможны три варианта лечения:

-прямое покрытие пульпы;

-пульпотомия;

-пульпоэктомия.

Прямое покрытие.Если после травмы прошел час-два и если зона обнажения пульпы мала, то метод выбора –прямое покрытие пульпы. При этом необходимо учитывать возможность фиксации временной пломбы на долгий период. Несмотря на уже имеющееся загрязнение обнаженной пульпы на этот момент ротовой жидкостью, зуб должен быть надежно изолирован от слюны, и все манипуляции следует осуществлять стерильными инструментами и материалами. Здоровая пульпа может выжить и закрыть небольшую перфорацию даже в присутствии незначительного количества микроорганизмов так же, как и любая соединительная ткань.

После изоляции коронки зуба зона обнажения промывается нераздражающим раствором (например, стерильным физиологическим раствором). Перед нанесением покрывающего материала пульпа должна быть слегка увлажненной. Обычно для покрытия пульпы используется гидроокись кальция. Одно из главных требований для формирования дентинного мостика - адекватная изоляция места перфорации от ротовой жидкости. Следовательно, необходимо немедленное пломбирование для защиты лечебной повязки и процесса формирования дентинного мостика. Тонкий слой репаративного дентина покрывает живую пульпу через два месяца.

Пульпотомия. При большом обнажении пульпы (а в зубе с несформированной верхушкой корня даже при малом) или если после травмы прошло несколько часов или дней показана пульпотомия при сохранении живой пульпы. Пульпотомия может проводиться даже в случаях явного поверхностного некроза пульпы с признаками воспаления в коронковой части в зубах с несформированной верхушкой корня. Она также показана при обнажении пульпы в сочетании с переломом корня в зубах с закрытым апикальным отверстием (очень важно в этом случае сохранить живую пульпу в области линии перелома).

Перфорационное отверстие расширяют стерильным фиссурным бором с полным снятием крыши пульповой камеры. Затем коронковую пульпу срезают маленьким острым турбинным алмазным бором с охлаждением стерильной водой или экскаватором. При этом здоровые участки пульпы кровоточат незначительно благодаря вазоконстрикторам, входящим в состав анестетиков. Пульповую камеру обильно промывают стерильным физиологическим раствором, удаляют все осколки дентина, обрывки пульпы, кровяные сгустки. После очищения пульповой камеры на культю пульпы накладывают слегка смоченный стерильный ватный шарик для тромбирования кровеносных сосудов. Затем на культю пульпы наносят без давления твердеющую пасту, содержащую гидроокись кальция. После этого, без давления наносят пломбировочный материал (например, композит или глассиономерный цемент) и заполняют полость. Восстановить зуб можно через несколько недель.

Некоторые исследователи считают, что по окончании формирования верхушки корня после проведенной пульпотомии, необходимо провести традиционную пульпоэктомию для предотвращение неадекватного отложения кальцифицированных тканей и полной облитерации корневого канала. Но есть доказательства, что даже через 19 лет после проведения пульпотомии не наблюдается облитерация каналов, поэтому нет необходимости в дополнительном эндодонтическом вмешательстве.

Если в канале остается живая пульпа, если ампутация проведена без разрывов и деформации пульпы, если паста с гидроокисью кальция наложена без давления, а зуб адекватно запечатан без проникновения под пломбу ротовой жидкости, то высока вероятность достижения долговременного успеха без последующего эндодонтического вмешательства.

Пульпоэктомия. В зубах с несформированной верхушкой корня затруднены все манипуляции в канале и полноценное обтурирование канала невозможно в связи с воронкообразной формой апикальной части корня. Просвет канала в таких зубах иногда больше у апекса, чем в области устьев. Герметическое запечатывание апекса традиционными методами часто невозможно без апикального хирургического вмешательства. Поэтому, если есть возможность проведения пульпотомии, то необходимо использовать именно эту методику для обеспечения нормального формирования апекса.

Иногда после травмы зуба пульпа гибнет, несмотря на проведенную терапию, если не была диагностирована перфорация пульповой камеры или были повреждены сосуды, кровоснабжающие пульпу. Потеря жизнеспособности пульпы может вызвать прекращение формирования верхушки корня.

Frank в 1966 году предложил методику лечения "мертвых" зубов с открытым апикальным отверстием (апексфиксацию), направленную на формирование верхушки корня или закрытие апикального отверстия. Он продемонстрировал возможность стимулирования образования корня в зубах с некротизированной пульпой. Если повреждалась ростковая зона, то возможно образование кальцифицированной "пробки", закрывающей апикальное отверстие. После закрытия апикального отверстия тем или другим путем проводилось традиционное эндодонтическое обтурирование корневого канала.

В начале работы в таких зубах необходимо четко определиться в рабочей длине канала. Очень важно избегать выведения инструментов за апекс для предотвращения повреждения или разрушения эпителиальной диафрагмы гертвиговского влагалища.

После удаления остатков пульпы пульпэкстракторами и файлами канал обильно промывают и высушивают бумажными штифтами или ватными турундами. Затем в канал с помощью штопфера вводят густую пасту, содержащую гидроокись кальция. Штопфером надо работать аккуратно, чтобы не создавать большого давления на периапикальные ткани. На устье канала накладывают ватный шарик и ставят временную пломбу.

Weihe (1982) рекомендует проводить апексфиксацию в два приема. После инструментальной обработки, ирригации и высушивания канала он предлагал в канал вводить ватный тампон, слегка смоченный камфоромонопарахлорфенолом на одну-две недели. Во второе посещение повторяют инструментальную обработку и канал заполняют густой пастой с гидроокисью кальция.

В независимости от методики перед заполнением канала должны быть ликвидированы все симптомы активного воспаления.

Обычно лечебную пасту с гидроокисью кальция оставляют в канале на шесть месяцев, после этого обычно апекс закрывается, что можно прочувствовать при введении файла ("стоп"!) или даже рентгенологически.

Если апикальное отверстие не закрылось, пасту с гидроокисью кальция вводят повторно. Если при первом введении пасты не была обеспечена полная сухость канала, повторное введение пасты рекомендуют проводить через два или три месяца после первого. (Сухость канала с несформированной верхушкой корня иногда очень трудно достичь.)

 Похожие статьи

Тактика врача при переломе корня

Возможные типы процессов после перелома корня. Прогнозы спасения зуба, после перелома корня.

Перелом корня зуба

Тактика врача при переломе корня

Тактика врача при смещениях зуба в результате травмы

Травматическая интрузия. Полный вывих зуба.

Вверх