Медикаменты и препараты, стимулирующие заживление в периодонте и формирование твердых тканей

Не менее важно при выборе медикаментозного воздействия учитывать влияние лекарств на процессы заживления и формирования твердых тканей. Гидроокись кальция – один из самых интенсивно используемых препаратов для этих целей. Она применяется и в качестве внутриканального медикаментозного средства, и в качестве силера. Однако, несмотря на то, что одну и ту же химическую структуру нужно четко разделять, эти препараты не тождественны по свойствам. При применении гидроокиси кальция в качестве медикаментозного средства мы ожидаем от него получения биологического эффекта, который связан с его растворимостью и поддержанием высокого уровня рН. Как было показано в главе 7, изменение рН ниже определенных параметров приводит к потере эффективности препарата. Химическая динамика гидроокиси кальция связана с ее ионной диссоциацией и понятно, что другие компоненты паст и цементов влияют на характер этой диссоциации. Поэтому применение гидроокиси кальция в виде патентованных цементов (Sealapex и др.), которые по определению не растворимы, не может привести к ожидаемому эффекту и не может рассматриваться как медикаментозная терапия.

Используются два эффекта препарата – биологический и противомикробный. При лечении инфицированных корневых каналов в качестве противомикробного средства, не имеющего побочных действий как у антибиотиков, которое способствует удалению микроорганизмов после инструментальной обработки, а также нейтрализует токсины, образующиеся в результате гибели микроорганизмов. Поскольку микроорганизмы инфицированных корневых каналов относятся преимущественно к анаэробам, то токсины относятся к липополисахарам или липотейховым кислотам, которые не разрушаются большинством (если не всеми) антисептиками, применяемыми в эндодонтии, кроме гидроокиси кальция. Кроме того, физико-химические свойства позволяет использовать ее в качестве временной повязки. Важно понимать, что химическая динамика препарата обеспечивает его действие через активацию энзимов периодонта, таких как щелочная фосфатаза, что определяет биологический эффект препарата. Отсюда следует, что свойства гидроокиси кальция происходят от способности диссоциировать в водных растворах на ионы кальция и гидроксильную группу – ионы ОН. Именно действие этих ионов объясняет биологические и противомикробные действия препарата. При использовании гидроокиси кальция может иметь место снижение и даже полное отсутствие эффекта в результате химических реакций с некоторыми соединениями. В частности, взаимодействие с двуокисью углерода приводит к образованию кальция карбоната, который не обладает свойствами гидроокиси кальция. Это особенно наглядно может быть продемонстрировано при сравнении материалов, используемых для пломбирования корневых каналов в качестве силеров, и препаратов гидроокиси кальция, используемых в качестве медикаментозных внутриканальных средств. По определению силер не должен рассасываться в жидких средах, чтобы обеспечить надежную обтурацию. Отсюда следует, что поддержание высокого уровня рН не может быть достигнуто и стимулирующее, а так же, как мы покажем далее, и антимикробное действие, в данном случае не стоит ожидать.

Эффект использования гидроокиси кальция при периодонтитах основан главным образом на бактерицидном эффекте и способности стимулировать формирование кальцифицированных тканей. Хотя механизм инициирования кальцификации не полностью понят, считается, что это происходит благодаря ограниченной гибели клеток на границе с материалом с последующей пассивной кальцификацией этой стерильной некротизированной ткани.

Бактерицидный эффект гидроокиси кальция был описан многими исследователями, так же как и его способность стимулировать образование твердых тканей. Было множество клинических наблюдений по использованию Ca(OH)2 для лечения не полностью сформированного корня, особенно интенсивные исследования провел Cvek (1972). Другие использовали гидроокись кальция для консервативной терапии больших периапикальных поражений, для лечения переломов корня, для лечения резорбции корня (Heithersay 1970, 1975; Andreasen 1971; Cvek 1973, 1974; CvekandSundstrom, 1974).

В результате длительного хронического воспаления в периодонте апикальная констрикция может разрушаться, а апикальное отверстие увеличиваться в размере. Формируется так называемый открытый апекс. В какой-то мере состояние напоминает открытый апекс в развивающихся зубах. Однако эти два состояния имеют существенные различия. В формирующихся зубах корневой канал широкий и соответствует по размеру апикальному отверстию. Кроме того, эпителиальный тяж защищает ткани формирующегося зуба от контактов с остеокластрезорбирующими клетками. В зрелых зубах апикальная резорбция чаще всего возникает в ответ на микробную стимуляцию, сопровождается увеличением сообщения содержимого системы корневых каналов с периодонтом, что в свою очередь увеличивает резорбцию. Возникает своеобразный порочный круг.

В такой ситуации требуется проведение лечения, направленного на закрытие верхушечного отверстия, которое ранее в литературе обозначалось как апексфиксация. Закрытие апикального отверстия определяется как процесс образования кальцифицированногобарьера со стороны тканей периодонта вокруг апикального отверстия. Этот барьер в общем виде может состоять из дентина, цемента, кости и остеодентина. Однако такое образование возможно лишь в формирующихся зубах при сохранении корневой пульпы (одонтобластов или их предшественников) и невозможно при некрозе пульпы. Образование тканей является сложным процессом, требующим наличия, кроме предшественников специализированных клеток, стимулирующих специфических тканевых факторов. В настоящей работе эта проблема из-за своей сложности не является целью изучения, однако наличие предентина рассматривается, как облигатный фактор превращения недифференцированных клеток в одонтобласты. Практическим выводом из этого объяснения следует, что при направленном лечении в развивающихся зубах можно рассчитывать на восстановление дентина. В зрелых зубах с резорбцией дентин корня зуба и, соответственно, предентин вовлекаются в патологический процесс, и их восстановление не может быть проведено. Таким образом, закрытие апикального отверстия может осуществляться только за счет формирования цемента и остеогенной ткани.

Создание условий для формирования кальцифицированного барьера вокруг апикального отверстия включает удаление распада и микрофлоры из корневого канала с последующим помещением материала, вызывающего образование этого барьера. В настоящее время имеется мало материалов, обладающих такой способностью. Наиболее распространенными из них являются водорастворимые препараты гидроокиси кальция, которые используется как временные корневые пломбировочные материалы. Подробно механизм действия препаратов на основе гидроокиси кальция представлен в главе 8.

В корневых каналах зубов с хроническими периодонтитами превалируют Грам-отрицательные анаэробные бактерии, диссимилированные по всей системе корневых каналов (дентинные трубочки, апикальные кратеры, цементные лакуны), включая апикальную бактериальную биопленку. Так как эти зоны не достижимы для инструментальной обработки, для элиминации этих бактерий рекомендуется использование корневой повязки с гидроокисью кальция или другими противомикробными препаратами.

Согласно Leonardoatal., зубы, с рентгенологически определяемыми периапикальными изменениями и без них, являются различными патологическими сущностями и требуют различного лечения. В первом случае они рекомендуют использовать временное пломбирование каналов между посещениями, т.к. успех лечения в случаях с периапикальными повреждениями напрямую зависит от элиминации бактерий, продуктов и субпродуктов из системы корневых каналов. Процедуры и медикаменты, используемые при эндодонтическом лечении, должны не только приводить к гибели бактерий, но также и к инактивации бактериальных эндотоксинов.

В связи с недостаточностью информации об эффекте интроканальной повязки на резидуальные липополисахариды (ЛПС), SataviandNichols оценили invitroэффективность действия Са(ОН)2 на бактериальные ЛПС. Отметим, что Са(ОН)2 гидролизирует высокотоксичную молекулу липида А, которая ответственна за повреждающий эффект эндотоксина. В более поздней работе они установили, что Са(ОН)2 трансформирует липид А в жирные кислоты и аминные сахара, не обладающие токсичностью. Эти результаты были подтверждены в недавних исследованиях, установивших, что Са(ОН)2 инактивирует бактериальные ЛПС invitro.

В 2002 Nelson, Filhoetal. выполнили invivo работу по оценке радиографического эффекта эндотоксинов плюс Са(ОН)2 на периапикальные и апикальные ткани в зубах собаки. Они обнаружили, что Са(ОН)2 инактивирует бактериальные ЛПС. Silvaetal. гистологически проанализировали апикальные и периапикальные ткани в зубах собаки, в которых каналы были заполнены бактериальными ЛПС и Са(ОН)2. Они определили, что ЛПС вызывают формирование периапикальных повреждений и что Са(ОН)2 инактивирует этот эндотоксин invivo.

Недавно Tanamaruetal. оценили эффект биомеханического препарирования с использованием различных ирригационных растворов и пасты на основе Са(ОН)2 в зубах собаки, содержащих эндотоксины. Биомеханическое препарирование с ирригационными растворами не инактивирует эндотоксины, такое же лечение, но с использованием повязки с Са(ОН)2,было эффективно в инактивации токсического эффекта эндотоксина. Оценка продукции TNF-α, IL-1 в культуре человеческих моноцитов, инкубированных с различными концентрациями ЛПС с пастой на основеСа(ОН)2 (Culen) или чистым Са(ОН)2(Zunolotto), показала, что Са(ОН)2 способен инактивировать LPS.

Jangetal. оценили прямой эффект ЛПС на генез остеокластов и способность Са(ОН)2ингибировать формирование остеокластов, стимулированных эндотоксином. Они доложили, что Са(ОН)2значительно уменьшают дифференциацию остеокластов.

Эти новые данные показывают, что Са(ОН)2 медикамент не только показанный при эндодонтическом лечении, но и фундаментально единственный, способный инактивировать эндотоксины, присутствующие в системе корневых каналов зубов с некрозом пульпы и хроническими периапикальными повреждениями.

Таким образом, бактериальный эндотоксин (ЛПС), который является компонентом клеточной стенки Грам-отрицательных бактерий, присутствует во всех зубах с некротизированной пульпой и с рентгенологически определяемым хроническим поражением периапикальных тканей. Это играет фундаментальную роль в генезе и поддержании периапикальных поражений за счет индукции воспаления и резорбции кости. Са(ОН)2 инактивирует токсические эффекты бактериального эндотоксина, invitro и invivo, и на данный момент является единственно эффективным медикаментом для инактивации эндотоксина.

Наличие широкого апикального отверстия является одной из самых серьезных проблем при консервативном лечении корневых каналов. Обеспечение надежной обтурации апикальной части до планируемого уровня очень трудно обеспечить, а с нашей точки зрения – невозможно, поскольку разрушенный цемент, обнажая дентинные трубочки, обеспечивает дополнительные пути сообщения содержимого системы корневого канала и периодонта.

Отсутствие апикальной констрикции приводит к невозможности создания во время препарирования апикального «стопа» и даже искусственного апикального сужения, оставляя наиболее терминальную часть корневого канала недообработанной. В связи с этим, даже большие гуттаперчевые штифты не могут надежно запечатать верхушку. При средней степени разрушения апикальной констрикции (0,25 – 0,35 мм, не путать с размером финального файла) возможно модифицировать кончик гуттаперчевого штифта путем разогревания или химического размягчения с целью адаптации его к форме и размеру терминальной части корневого канала. В то же время нужно учитывать, что, поскольку инструментальная обработка крайне затруднена в апикальной части корневого канала и до настоящего времени не известен ни один препарат, нейтрализующий эндотоксины анаэробных микроорганизмов, за исключением гидроокиси кальция, внутриканальное введение водорастворимой пасты на основе гидроокиси кальция на одну неделю является наиболее предпочтительным выбором для обеспечения дезинфекции корневого канала. Гидроокись кальция желательно смешать с сульфатом бария для рентгенконтрастности в соотношении 9:1 с последующим замешиванием на водном растворителе. Такая или патентованная паста (а не цемент) вводится в корневой канал до запланированного уровня. Нужно подчеркнуть, что выведение пасты за пределы полости корневого канала может существенно отсрочить окончательное пломбирование. Надежная временная пломба между визитами к врачу является обязательным условием успешного лечения.

При значительных разрушениях апикальной констрикции (0,4 мм и больше) материал накладывается на сроки от 3 до 6 месяцев и более. Повторное назначение пациента должно быть не позднее, чем через 3 месяца с обязательным рентгенологическим контролем. Считается, что в случае, когда материал не рассосался, возможно его оставить на более продолжительный срок. Однако нужно учесть, что стимулирующее действие гидроокиси кальция осуществляется только при высоком уровне рН и, если растворение не имеет место, то трудно рассчитывать на поддержание требуемого уровня рН. Поэтому при необходимости мы рекомендуем проводить обязательное удаление материала из канала с его повторным введением.

Относительно недавно для закрытия апикального отверстия было предложено применять минеральный триоксидагрегат (МТА).

Широкий просвет апикального отверстия и отсутствие анатомического апикального сужения практически исключают возможность герметичной конденсации пломбировочного материала в корневом канале при использовании стандартных технологий пломбирования, а также повышают риск выведения в периодонт пломбировочных материалов, обладающих раздражающими или токсическими свойствами. Если причиной широкого просвета апикального отверстия является незавершенное формирование корней, это определяет ряд дополнительных проблем в ходе лечения, связанных с особенностями морфологии каналов (расширение просвета канала к апексу, истонченность стенок корня, сложная форма поперечного сечения несформированного апикального отверстия). Традиционными подходами при эндодонтическом лечении в указанных клинических ситуациях является либо применение метода апексфиксации гидроокисью кальция, который направлен на индукцию формирования апикального барьера, либо ретроградное пломбирование апикальной части корневого канала через хирургический доступ.

Основными недостатками метода апексфиксации, который направлен на создание условий для естественного формирования минерализованного остеоцементного "мостика" в области верхушки корня зуба, являются его длительность и необходимость многократного повторного пломбирования корневых каналов. Общая продолжительность лечения длительностью от 6 до 18 месяцев с частой повторной заменой временного пломбировочного материала на основе гидроксида кальция в корневом канале связана с риском развития резистентной микрофлоры в системе эндодонта, ослаблением прочности и переломом корня зуба, а также риском незавершенности лечения в связи с нарушением режима повторных посещений. Кроме того, несмотря на высокую вероятность формирования апикального минерализованного барьера (более чем в 90% случаев), необходимо учитывать, что образующийся твердотканный барьер имеет порозную структуру и не гарантирует надежной герметизации просвета корневого канала, поэтому наличие рентгенологически видимой тени минерализованного апикального барьера не обязательно сопровождается полным восстановлением костной ткани в периапикальной области.

Появление материала МТА открыло возможности предсказуемой и надежной реставрации дефектов твердых тканей корней зубов. Минеральный триоксидный агрегат отвечает всем перечисленным требованиям в большей степени, чем другие материалы, что было доказано в многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях. Минеральный триоксидный агрегат был разработан в университете Лома Линда (США). Основу материала составляет смесь силикатов кальция, в основном, трикальций силиката (3СаОSiO2), а также кальцийсодержащих соединений железа и алюминия (трикальций алюмината 3CaOAl2O3, тетра кальций алюмоферрита 4CaОAl2O3Fe2O3) и гидратированного сульфата кальция (CaSO4 2H2O) или гипса. Для рентгеноконтрастности в состав материала введен оксид висмута (Bi2O3). Белый цвет материала обеспечивается введением биологически совместимого красителя.

В процессе гидратации цемента силикаты кальция реагируют с водой с образованием комплексного кристаллического компонента различного состава, который определяет когезивные свойства гидратированного цемента. Время отверждения материала после замешивания составляет около 3 часов. Прочность на сжатие повышается с течением времени, возрастая от 40 MPa через 24 часа до 67 MPa через 21 день. Ренгеноконтрастность MTA выше, по сравнению с IRM. Значение рН материала в момент замешивания составляет 10,2 и повышается до 12,5 в течение трех часов после замешивания.

Выраженные герметизирующие свойства МТА были продемонстрированы в экспериментальных исследованиях, основанных на проницаемости для красителей или бактериальных клеток, а также современной фильтрационной технике, оценивающей проницаемость для бактериальных токсинов. В сравнительных исследованиях герметизирующей способности наиболее распространенных корневых пломбировочных материалов установлено, что при использовании МТА проницаемость достоверно ниже (p<0.05), по сравнению с амальгамой и IRM.

Наряду с герметизирующими свойствами подтверждена высокая степень биологической совместимости МТА. В экспериментальных исследованиях на культурах клеток и у лабораторных животных показано, что МТА не вызывает хронического воспаления в окружающих тканях. Установлено также, что в присутствии МТА происходит активизация синтетической активности клеток, продуцирующих минерализованные ткани. Доказано существование аффинитета клеток, продуцирующих минерализованные тканевые структуры, к материалу МТА, что определяет уникальные свойства данного реставрационного материала, на поверхности которого может происходить дентино- и цементогенез.

Таким образом, МТА цемент не просто является реставрационным материалом для твердых тканей зуба, но и способствует регенерации минерализованных тканей (кости, цемента и дентина).

Материал удобен в работе, поскольку обладает высокой толерантностью к влаге. В отличие от большинства материалов, ранее применявшихся для реставраций твердых тканей корней зубов, материал МТА не требует строгой изоляции от биологических жидкостей во время внесения и отверждения. Высокая толерантность к присутствию влаги связана с механизмом отверждения, который основан на гидратации кальций силикатных соединений. Это свойство особенно ценно при использовании МТА в ходе хирургической эндодонтии, когда трудно или невозможно добиться полного высушивания операционного поля. Высокая рентгеноконтрастность облегчает контроль за качеством реставрации. Минеральный триоксидный цемент получил одобрение американского комитета по пищевым продуктам и лекарственным препаратам FDA.

Материал может быть с успехом использован для реставраций твердых тканей корней зубов, как при консервативном лечении корневых каналов, так и в ходе хирургических эндодонтических вмешательств. Основными показаниями к использованию являются: герметизация перфорационных дефектов в области фуркаций корней, боковые перфорации, внутренняя или наружная резорбция корней, ретроградное пломбирование после резекции верхушки корня. Обоснованность применения МТА для герметизации широких апикальных отверстий корневых каналов подтверждается данными экспериментальных и клинических исследований об индукции дентиногенеза и цементогенеза в присутствии МТА. В экспериментальных исследованиях на животных (собаках и приматах) подтверждено, что дентиноподобный мостик формируется при прямом покрытии МТА пульпы и при использовании данного материала для покрытия культи пульпы после витальной ампутации. Сравнительное экспериментальное изучение реакции пульпы на прямое покрытие цементом МТА и гидроксидом кальция продемонстрировало, что через 2 месяца во всех случаях применения МТА, зарегистрировано нормальное состояние пульпы и формирование сплошного дентинного мостика с правильной гистологической структурой дентинных канальцев. В то же время при использовании цемента на основе гидроксида кальция более, чем в половине случаев были отмечены воспалительные изменения в пульпе и неполноценное формирование дентинного мостика. Высокая клиническая эффективность МТА продемонстрирована при витальных методах лечения, применяемых по поводу переломов коронок с точечным и широким вскрытием пульпы. Описаны также случаи применения МТА для эндодонтического лечения молочных зубов у детей. Доказана высокая эффективность применения МТА цемента при витальной ампутации в области временных зубов. В экспериментах доказано формирование слоя корневого цемента на поверхности материала в случаях экспериментальных перфораций в области фуркации, при ретроградном пломбировании корней и при пломбировании корневых каналов. Установлено, что при ретроградном пломбировании МТА после резекции верхушки корня повышается вероятность восстановления нормальной структуры периодонтальных тканей. Описана высокая клиническая эффективность одномоментного формирования апикального барьера из МТА в случаях некроза пульпы в зубах с широкими верхушечными отверстиями. Описаны случаи пломбирования цементом МТА корневых каналов персистентных временных зубов при врожденной адентии зачатков постоянных премоляров. Использование МТА позволяет не только повысить эффективность эндодонтического лечения в случаях широкого просвета апикального отверстия, но и сократить сроки лечения.

Применение МТА для обтурации широкого верхушечного отверстия обеспечивает одномоментную постоянную апикальную герметизацию, позволяет значительно сократить продолжительность апексификации и гарантирует клинический эффект, в том числе и в тех случаях, когда не удалось добиться формирования минерализованного тканевого барьера естественным путем за счет долгосрочного пломбирования каналов гидроксидом кальция.

 Похожие статьи

Термафил

Система "тармафил".

Ручное и машинное препарирование

Комбинирование ручного и машинного препарирования по методике "step-back"

Этиология и патогенез апикальных периодонтитов

Причины возникновения апикальных периодонтитов. Клетки воспаления и лимфоциты в гранулемах. Периапикальная гранулема. Гранулематозный тип воспалительного процесса. Периапикальная гранулема.

Вверх