Определение рабочей длины корневого канала

Определение рабочей длины корневого канала является одним из самых важных этапов эндодонтического вмешательства, определяющих прогноз лечения. Инструментальная обработка и обтурация канала не могут быть выполнены качественно если неправильно определена рабочая длина. Поэтому, несмотря на то, что определение рабочей длины канала является составной и неотъемлемой частью инструментальной обработки корневого канала, оно должно рассматриваться как базисный этап вмешательства.

Целью этого этапа является определение такого расстояния от апекса, в пределах которого будет проводиться препарирование канала и, в идеале, создан апикальный стоп для обтурации канала. Основная проблема заключается в локализации, определении апикальных маркеров, определяющих рабочую длину, и интерпретации ее терминальных границ на рентгенограмме. Перед определением рабочей длины необходимо создать прямой доступ к устьям корневого канала. Кроме того, изменение рабочей длины возможно на этапах инструментальной обработки по мере выпрямления канала на этапах его формирования. В различных исследованиях было показано, что потеря длины может составлять в среднем 0,63 мм.

Полная рабочая длина канала должна определяться границей между пульпой или пространством, которое она занимала, и периодонтом. Поскольку и пульпа, и периодонт представлены плотной и рыхлой соединительной тканью, граница между ними весьма условна и может определяться только тканями, с которыми они контактируют. Пульпа с дентином, а периодонт с цементом. Ранее мы достаточно много внимания уделили анатомическому описанию апикальной констрикции. В том случае, когда последняя сохранена, рабочая длина определяется по достижении инструментом апикальной констрикции, то есть, обычно от 0,5 до 3 мм от анатомического апекса.

В настоящее время практически нет споров в отношении оптимального уровня препарирования канала. В 1931 г Grove впервые показал, что обработку канала нужно проводить до дентинно-цементного соединения. Позднее Kuttler (1955) описал локализацию апикального сужения и его взаимоотношения с апикальным отверстием. Среднее положение от апикального отверстия до апикальной констрикции составило по его данным 0,52 мм у молодых людей. В связи с возрастными процессами у людей старше 55 лет среднее расстояние составляло 0,66 мм. Относительной точкой измерений была не рентгенологическая верхушка, а апикальное отверстие. Поскольку в практической деятельности мы имеем только один четко определяемый пункт на рентгенограмме – верхушка корня, то ориентация должна быть направлена на нее. Анатомическая верхушка – это самая удаленная точка корня на рентгенограмме. И она в большинстве случаев не совпадает с рентгенологической верхушкой. Большинство исследователей согласны, что желаемый уровень апикального препарирования, апикальный конечный пункт, т.е. рабочая длина канала, была ограничена апикальной констрикцией, которая является не только самым узким участком корневого канала, но и морфологической границей пределов корневого канала. Ошибки в правильном определении рабочей длины могут привести к тому, что если рабочая длина будет больше, то следствием этого будет перфорация апикальной констрикции. Это приведет к перепломбированию канала. Каждый должен иметь ввиду, что постоперационная боль есть следствие, в первую очередь, ятрогенных ошибок, в числе которых перфорация апикальной констрикции занимает одно из первых мест. Это приводит к нарушению процессов восстановления в периапикальной области и неблагоприятному отдаленному исходу лечения. Это звенья одной цепи.

Из вышесказанного следует, что определение рабочей длины – это серьезный этап и, следовательно, ее определение нуждается в определенном методическом обеспечении. Требования для метода определения рабочей длины достаточно просты. Они должны быть репрезентативны, точны, просты в выполнении при любом состоянии пульпы и периодонта. Эти методы можно разделить на рентгенологические, тактильные и электронные. Некоторые авторы считают, что кровь или экссудат могут способствовать определению рабочей длины. Однако следует признать, что кровь может также служить индикатором чрезмерного расширения апикального сужения, если оно до того было сохранено. Поскольку апикальное сужение невозможно определить рентгенологически, рентгенологический метод ориентируется на рентгенологическую верхушку.

Рентгенологический метод, впервые описанный Инглом, является до сегодняшнего дня самым распространенным. Для его выполнения необходимо:

1.предоперационный рентгенологический снимок;

2.адекватный доступ к корневым каналам;

3.эндодонтическая линейка;

4.наличие анатомического пункта на зубе, который мог бы служить для мониторинга.

Проведение метода:

измерить длину зуба на рентгенограмме,

отнять, по крайней мере, 3 мм,

установить пластиковый стоппер на К-файл 15 размера,

на эндодонтической линейке измерить длину на выбранном уровне,

файл ввести в корневой канал до тех пор, пока стоппер не достигнет анатомического пункта на поверхности коронки исследуемого зуба,

провести рентгенологический контроль,

на рентгенограмме измерить разницу между концом инструмента и анатомическим апексом и добавить это расстояние путем перемещения стоппера на файле,

после отнять 1 мм (фактор безопасности) и окончательно зафиксировать рабочую длину.

В принципе этот метод весьма привлекательный. Однако в этой ситуации возникает ряд проблем. Самой важной из них является то, что апикальное сужение нельзя точно определить. Предполагаемое положение апикального сужения ориентируется на средние цифры, которые располагаются в значительном диапазоне в каждом конкретном случае. Точно определить расстояние между апексом и сужением невозможно. VanDerVoorderetal. (1969) показали, что расстояние от верхушки до сужения составляет в среднем 1,1 мм, а до апикального отверстия 0,3 мм. В 45% случаев, когда кончик инструмента не доходил до рентгенологической верхушки, фактически он находился за пределами апикального отверстия.

Препятствием для дальнейшего продвижения инструмента (файла) может служить не только апикальная констрикция, но и другие причины, препятствующие полноценной обработке канала до уровня констрикции и требующие дальнейшего продвижения инструмента. Если такое препятствие встречается на расстоянии 4-5 мм от верхушки корня зуба, то вполне очевидно, что требуется дальнейшее препарирование канала. Однако это может быть на расстоянии 2-3 мм, что с одной стороны может быть границей терминального препарирования, а с другой, оставление без обработки 1-2 мм инфицированного дентина.

Конечно, рабочая длина будет варьировать в зависимости от различных факторов. Апикальная резорбция при хронических периодонтитах достаточно частое явление. Во многих корневых каналах с периапикальными очагами деструкции не обнаруживается апикальное сужение вследствие разрушения дентинно-цементного соединения. Поэтому в таких случаях необходимо формировать апикальный упор. Он должен располагаться как можно ближе к апикальному отверстию, чтобы во время инструментальной обработки удалить весь инфицированный дентин в этой зоне. При разрушенной апикальной констрикции обработка канала на уровне 2 мм от верхушки корня не отвечает основной задаче эндодонтии – полной очистке инфицированной апикальной области. Формирование апикального упора поможет предотвратить выведение инструмента и пломбировочного материала за пределы канала, однако задача определения положения места формирования апикального упора встречает ряд противоречивых точек зрения. С другой стороны, при хронических периодонтитах имеет место не только резорбция корня с расширением апикальной части канала и апикального сужения, но и отложение цемента. Это обстоятельство убедительно показывает, что установление рабочей длины канала будет зависеть от состояния апикальной констрикции. При ее разрушении рабочая длина канала будет больше, чем при пульпитах, когда она в большинстве случаев сохранена. В связи с этим становиться понятным, что рабочая длина корневого канала не может быть строго детерминирована и ее определение является сугубо индивидуальным. При ее сохранении, если провести обработку канала до констрикции и обтурировать канал до этого уровня, прогноз лечения будет лучше, чем при перепломбировании или недопломбировании. Это обстоятельство связано с тем, что обтурирование канала должно препятствовать проникновению микроорганизмов и их токсинов в периодонт не только через систему макроканалов, но и через дополнительные каналы и дентинные трубочки. С нашей точки зрения, при оценке и выборе силеров неоправданно большое значение придается их физико-химическим свойствам и недооценивается, тот факт, что резидуальная инфекция имеет открытые пути в периодонт, минуя главные запечатанные верхушечные отверстия. Итак, понятно, что определение рабочей длины, используя рентгенологический метод, может быть только приблизительным.

В связи с этим Вейн внес некоторые поправки в методику Ингл. Если ренгтгенологически нет деструкции кости в периапикальной области и резорбции корня зуба, то при определении рабочей длины, согласно классической методике Ингл, уменьшают расстояние на 1 мм. Если на рентгенограмме имеет место деструкция кости, то, по его мнению, уменьшение рабочей длины необходимо сделать на 1,5 мм. Если же имеет место деструкция как кости, так и корня, то уменьшение рабочей длины проводится на 2 мм. Обоснованность такого подхода к дифференцированному уменьшению рабочей длины вызывает сомнение. Понятно, что если имеет место разрушение корня зуба, то вовлечение в процесс апикальной констрикции вполне вероятно, однако необязательно. Но если имеет место разрушение кости при апикальных периодонтитах, то разрушение корня совсем не обязательно. Однако именно на таком предположении предложены методы определения рабочей длины по Вейну. Как было показано ранее, в половине случаев, в самом деле, имеет место разрушение апикальной констрикции, однако в значительном числе периодонтит с наличием очагов деструкции не сопровождается не только наружной резорбцией корня, но и часто протекает с сохраненной апикальной констрикцией.

Также приблизительным может быть использование апекслокатора. Здесь необходимо сделать некоторое пояснение, касающиеся точности и интерпретации применяемых электронных устройств. Как и многие другие аппараты, апекслокаторы имеют определенные ограничения в точности оценки рабочей длины корневого канала. Классификация этих аппаратов основывается на типе тока, частоте переменного тока и возникающем сопротивлении при замыкании электрической цепи. Аппараты первого поколения измеряют сопротивление постоянного тока при пропускании его через электрод, введенный в корневой канал. Когда кончик файла достигает апекса корня зуба, т.е. по-существу тканей периодонта, измеряется омическое сопротивление. Как было показано Сузуки (1942), сопротивление между тканями периодонта и слизистой составляет 6,5 кОм и является величиной постоянной. В настоящее время эти аппараты имеют лишь историческое значение.

Аппараты второго поколения известны как импедансизмеряемые апекслокаторы, измеряют сопротивление цепи для переменного тока, или импеданс. Главным недостатком аппаратов этого поколения является то, что корневой канал должен быть высушен и присутствие влаги существенно отражается на точности измерения, обычно в сторону уменьшения рабочей длины корневого канала. Здесь возникает парадоксальная ситуация, что канал должен вначале быть обработан, а только потом измерен, и в лучшем случае можно узнать, что обработка канала была проведена неадекватно.

Аппараты третьего поколения лишлись этих недостатков. Принципы, на которых базируется измерение длины канала, основываются на том, что в биологических тканях реактивное сопротивление определяется частотой переменного тока. Для высоких частот сопротивление меньше, чем для низких. Ткани, через которые пропускают два или более переменных токов разной частоты, будут сопротивляться больше токам низкой частоты, чем высокой. Тогда измеряется относительный импеданс по отношению к изменению сопротивления для двух или нескольких токов. Так как принципы, на которых базируется применение аппаратов третьего поколения, используют измерение различия импедансов для токов разной частоты, их называют апекслокаторами сравнительного импеданса. К ним относятся Endex, APIT, ApexFinderA.F.A. и др Импульсы двух переменных токов, например, 1 и 5 кГц пропускаются через канал зуба, пока эндодонтический инструмент находится в пределах коронковой части корня, разница импедансов очень мала. При достижении апекса разница импедансов начинает меняться. По достижении апекса различие импедансов становится максимальным, и это различие в преобразованном виде показывается на дисплее. Основной причиной неудач определения положения апекса в течение длительного времени рассматривалась влага корневого канала. Когда эта проблема в аппаратах, использующих сравнительный импеданс, была разрешена, то оказалось, что на измерение оказывают влияние размеры апекса.

Исследования показали, что при не полностью сформированной верхушке, рабочая длина, определяемая при помощи апекслокаторов 3 поколения, оказывается на 2-3 мм меньше. Когда апикальное отверстие закрывается, измерения дают высокую точность. При незрелых зубах с открытым апексом показатели оказываются неточными. В том случае, когда апикальная констрикция сохранена, рабочая длина может быть точно определена перед инструментальной обработкой апикальной трети канала. Поэтому апекслокаторы оказываются очень удобными, когда показатели их показывают недовведение инструмента в канал. Практически это реализуется путем сравнения рентгенологического определения и апекслокацией. При сопротивлении поступательному введению инструмента на расстоянии в пределах 1-3 мм необходимо провести измерение с применением апекслокатора. В случае, когда аппарат показывает, что файл недоведен до апекса, можно и нужно провести дообработку корневого канала, постепенно продвигая файл на 0,5 мм с последующим определением длины апекслокатором. При совпадении показателей рентгенологического и электронного измерений, можно сделать два заключения. Первое, что апикальная констрикция сохранена, и второе, что апикальная констрикция располагается на точно фиксированной глубине. В пределах точности измерения 0,5 мм. Поскольку сохраненная апикальная констрикция может располагаться на расстоянии в пределах 0,5-3,0 мм, различия колеблются в достаточно широком диапазоне и существенно снижают риск недообработки апикальной части канала в данной ситуации, а именно при сохраненной апикальной констрикции,.

Следует отметить, что при зондировании файлом апикальная констрикция может быть определена как сохраненная. Препятствия перемещению могут быть определены на расстоянии больше, чем 0,5 мм, что является основанием предполагать, что констрикция сохранена, однако при измерении апекслокатором измерения покажут, что апекс располагается на большем расстоянии от апекса, чем файл встретил сопротивление. В данном случае нужно считать, что апикальная констрикция разрушена. При хронических апикальных периодонтитах апикальная констрикция в значительном числе случаев оказывается разрушенной. Правильное определение рабочей длины в этих случаях ограничивается теми же факторами, как и при применении электронных аппаратов при несформированных каналах. Чем больше разрушена апикальная констрикция, тем больше ошибка измерения. При этом следует учитывать тот факт, что на рентгенограмме разрушение апикальной констрикции не может быть обнаружено в большинстве клинических случаях. Кроме того, разрушение апикальной констрикции не обязательно носит равномерный характер, и наличие ее разрушения не во всех случаях будет вести к сопротивлению поступательному перемещению файла.

На поверхности зуба должен быть пункт, от которого будет определяться рабочая длина канала. В передних зубах это обычно режущий край, а в задних – какой-либо из бугров. Этот пункт должен оставаться нетронутым в течение эндодонтического лечения зубов. Зная среднюю длину зуба и имея рентгенологический снимок, можно не только грубо оценить рабочую длину, но и выбрать правильный размер первично вводимого файла. В узких искривленных каналах это может быть 08 или 10, а больших каналах от 15 до 25. Резиновый ограничитель должен располагаться перпендикулярно оси инструмента. Поставив ограничитель на 1 мм короче средней рабочей длины, можно избежать пенетрации в периапикальную область. Перед измерением файл изгибают, согласно кривизне корня (кроме нитифлекс-файлов). Затем файл осторожно вводят в канал до достижения рабочей длины, и это продвижение должно ограничиваться апикальной констрикцией. При достижении констрикции тактильное ощущение существенно. Затем фиксируют ограничитель и делают контрольную рентгенограмму. Инструмент извлекают и измеряют от кончика до ограничителя. Если диагностическая длина определена неправильно, инструмент опять вводят в канал с нужной коррекцией и делают повторную рентгенограмму.

Следует отметить, что апикальная констрикция (даже если она сохранена) может располагаться на расстоянии от 0,5 до 3 мм от рентгенологического апекса зуба. Мы уже подчеркивали, что различие даже в 1 мм в апикальной части корневого канала имеет существенное значение для исхода лечения. Кроме того, в более чем половине случаев апикальная констрикция не определяется, особенно при некрозе пульпы и формировании хронического периапикального воспаления. По существу имеют место три различные конфигурации апикальной части канала:

1.Сохраненная апикальная констрикция.

2.Частично разрушенная апикальная констрикция.

3.Полностью разрушенная апикальная констрикция (патологически открытый апекс).

Каждое из этих состояний требует различного подхода к препарированию апикальной части канала. С одной стороны, это будет влиять на определение рабочей длины канала, с другой – на возможность формирования апикального уступа (стопа). При сохраненной апикальной констрикции есть возможность создания апикального стопа в виде четкой границы, препятствующей дальнейшему продвижению, как режущего эндодонтического инструмента, так и пломбировочного материала. Забегая вперед, следует отметить, что такой уступ будет служить препятствием для выведения пломбировочного материала, в том числе гуттаперчи, за пределы сформированной полости канала. Поскольку формирование уступа обеспечивается преимущественно в дентине, наружная поверхность которого покрыта неповрежденным цементом, апикальная проницаемость в основном будет определяться качеством запечатывания апикального отверстия. Этот уступ позволяет проводить плотную конденсацию материала при любом из выбранных методов пломбирования. В случае частичного разрушения апикальной констрикции формирование уступа затрудняется рядом факторов.

В первую очередь – потерей тканей в апикальной части канала. Это приводит к невозможности создания полноценного уступа. В таких случаях рекомендуется создание искусственной апикальной констрикции, которая будет конечным пунктом, как препарирования, так и обтурации. При полностью разрушенной констрикции апикальная часть канала выглядит в виде открытого цилиндра, где невозможно создать ни апикальный уступ, ни искусственное апикальное сужение. При этом, как показали многочисленные исследования, имеет место разрушение цемента вокруг апикального отверстия, увеличивая его в поперечном размере. Если учесть, что разрушение часто носит неравномерный характер, то нужно признать, что при такой конфигурации апикальная часть канала в большинстве случаев не может быть полноценно отпрепарирована и надежно обтурирована без риска выведения значительного количества материала за верхушку, но даже и в этом случае рассчитывать на запечатывание всех путей проникновения инфекции не представляется возможным, поскольку затруднена конденсация материала (можно эту картину представить на примере пломбирования апроксимальной коронковой полости амальгамой без применения зафиксированных матриц).

Три возможные состояния апикальной констрикции прежде всего требуют в клинической практике их определения. Размеры апикальной констрикции можно определить последовательным введением различного размера файлов на заданную длину.

 Похожие статьи

Патологическая анатомия пульпитов

Хронические формы пульпита. Дистрофические изменения пульпы( Вакуолизация одонтобластов. Сетчатая(ретикулярная)атрофияпульпы. Петрификация пульпы. Дентиклы.)

Воспаление пульпы

Cистематизация пульпитов. Основное требование к сформулированному диагнозу. Патогенез воспалительных процессов в пульпе. Функция одонтобластов. Субодонтобластические капилляры. Пульпиты, оставшиеся без лечения.

Мумификационые методы

19% формльдегида, 35% крезола в глицерин-водном растворе

Вверх