Техника непрямого и прямого покрытия пульпы

    Содержание:
  1. Гидроокись кальция.
  2. Необходимо рассмотреть два эффекта действия этого препарата:
  3. Химический анализ высвобождения гидроксил-ионов.
  4. Материал „Pro Root”
  5. Нейтрализация бактериальных токсинов.
  6. Гистоморфологические исследования.

При препарировании некротически измененный дентин в области эмалево-дентинного соединения должен быть удален врачом до здоровой ткани. Таким образом, будут определены наружные границы полости, что в дальнейшем обеспечит более хороший оперативный доступ и обеспечит герметизм пломбы.

Затем размягченный и инфицированный дентин в центре кариозной полости удаляют с помощью острого экскаватора или большого круглого бора (размер 9) при малой скорости вращения. Высокая скорость препарирования противопоказана из-за возможности вызвать перемещение ядер одонтобластов в дентинные трубочки, что может повлечь повреждение одонтобластов и, соответственно, спровоцировать обострение воспаления в пульпе. Крайнюю осторожность следует проявлять при препарировании дна кариозной полости во избежание дополнительной травмы пульпы. Следует максимально полно удалить некротически измененные ткани и, в то же время, не вскрыть внутризубную полость. Вот на этой грани и надо балансировать. Дно кариозной полости лучше препарировать шаровидным бором на низких оборотах без давления. При работе экскаватором давление на дно очень трудно дозировать, и эта процедура, как правило, более болезненна.

На этой стадии полость готова для непрямого покрытия, для которого чаще всего используют гидроокись кальция. Последнюю тонким слоем наносят на дно кариозной полости. Для этого лучше всего использовать зубоврачебный зонд. Консистенция цемента должна быть такой, чтобы он как бы стекал с инструмента. Поскольку речь идет о биологическом лечении пульпы, которое проводится как при кариесе, так и при обратимом пульпите, понимание механизма действия и, соответственно, прогнозирование исхода лечения является важной составляющей клинического мышления врача. Именно поэтому мы несколько более подробно остановимся на препаратах на основе гидроокиси кальция и постараемся показать, что разные агрегатные состояния одного и того же вещества (гидроокись кальция) могут иметь разное воздействие на ткани зуба.

Гидроокись кальция.

Для лечения зубной пульпы была предложена в 1920 году. Кальцил-отто была первой коммерческой формулой гидроокиси кальция. По мнению Стенли, с этого момента началась новая эра в эндодонтии. Было установлено, что препарат способствует образованию дентина и таким образом обеспечивает защиту зубной пульпы. Способность стимулировать минерализацию вместе с антимикробной эффективностью обеспечивают успешное использование препарата для прямого и непрямого покрытия пульпы. Хорошо выполненные научные работы по изучению свойств гидроокиси кальция, таких как гистосовместимость, противомикробная активность, физико-химические характеристики, позволяют считать гидроокись кальция лучшим материал во многих клинических ситуациях. Как будет показано далее, научные исследования по применению гидроокиси кальция при лечении корневых каналов позволяют получить положительный результат при использовании последней в качестве внутриканального пломбировочного материала.

Необходимо рассмотреть два эффекта действия этого препарата:

Биологический и противомикробный. Однако, следует заметить, что многие факторы внешней и внутренней среды могут существенно изменять такие эффекты. Широко используемое покрытие гидроокиси кальция стоматологическими цементами, в основе применения которых лежат минеральные или органические кислоты, может сводить на нет как биологический, так и противомикробный эффекты. Еще более сомнительно достижение биологического действия при использовании гидроокиси кальция в виде патентованых цементов, предназначенных для выполнения не только лечебной, но и изолирующей функции. Интересно, что мы ожидаем от таких цементов два взаимоисключающих действия.

С одной стороны – материал не должен быть расстворимым, а с другой – диссоциация возможна только в водных растворах. При этом последующее восстановление коронки зуба, которое предполагает использование, прежде всего композитных материалов, требующих предварительного кислотного протравливания, может существенно изменить биологический эффект. Это обусловлено тем, что свойства гидроокиси кальция связаны со способностью диссоциировать на ионы кальция и гидроксил-ионы. Действия этих ионов на ткани и бактерии объясняет биологические и противомикробные свойства гидроокиси кальция. Это вещество является сильным основанием, получаемым путем нагревания карбоната кальция до его превращения в оксид кальция с последующей гидратацией. Вещество представляет собой белый порошок с рН равным 12,6, хорошо растворимый в воде. Изменение рН ниже указанных параметров, как показали экспериментальные исследования, приводит к потере эффективности препарата. Даже доступ воздуха приводит к взаимодействию с углекислым газом, образуя карбонат кальция (слабая кислота).

Такой продукт не имеет биологических свойств, присущих гидроокиси кальция и связанных с минерализующей способностью. Химическая динамика гидроокиси кальция, связанная с его ионной диссоциацией, характеризует его свойства: активацию тканевых энзимов (щелочная фосфатаза и др.), ингибирование бактериальных энзимов, что приводит к минерализующему и противомикробному эффектам. При этом мы подчеркиваем, что только высокий уровень рН, не ниже 12,5, имеет подобный эффект.

Химический анализ высвобождения гидроксил-ионов.

Из различных цементов и паст на основе гидроокиси кальция показал, что такое высвобождение имеет существенные различия, так как на скорость и характер ионной диссоциации влияют и другие компоненты паст и цементов. Для достижения положительного эффекта, прежде всего, необходимо определенное время и соответствующий уровень рН, который обладал бы терапевтическим действием. Влияние углекислого газа из тканей и атмосферы приводит к трансформации гидроокиси кальция в карботат кальция, что тормозит минерализующий и противомикробный эффекты. Это вызывает необходимость периодической смены повязки, которая может полностью потерять свое терапевтичекое действие. Такое объяснение, на наш взгляд, является необходимым, поскольку без учета такого изменения свойств материала ожидаемый эффект от применения потенциально эффективных препаратов сводится на нет.

Негерменичная пломба, особенно временная, приводит к контакту гидроокиси кальция с окружающей средой с последующей потерей ее эффективности. Можно предположить, что даже контакт со слюной приводит к потере свойств материала. Классическая, хорошо задокументированная и доказанная способность гидроокиси кальция активировать минерализацию дентина, а также образовывать дентинные мостики в зоне его повреждения, связана с активацией энзимов, приводящих к высвобождению фосфат-ионов из органических фосфатов. Фосфат-ионы взаимодействуя с кальцием крови, сыворотки, тканевой жидкости, образуют фосфаты кальция, оседающие на органическом матриксе в виде молекул гидроксилаппатита.

Важно подчеркнуть, как было показано в работах многочисленных отечественных и зарубежных авторов, что ионы кальция из гидроокиси кальция не поступают непосредственно в структуры гидроксилаппатитов. Гидроокись кальция при взаимодействии с тканями пульпы вызывает поверхностный некроз, связанный с высоким уровнем рН. Прямо на границе между мертвой и живой тканью пульпы откладываются соли кальция, где примерно через 15 дней начинается образование дентина. Holland (1971), изучая процессы заживления пульпы после пульпэктомии с применением гидроокиси кальция, показал наличие зернистого слоя между зоной некроза и подлежащей грануляционной тканью. Он предположил, что эти структуры являются зоной отложения кальция и кальцийпротеиновых комплексов и показал, что, по крайней мере, часть из этих солей кальция попадает сюда из лечебной пасты.

Интересным было сравнение ответа пульпы при использовании паст на основе цинк-эвгенола и гидроокиси кальция. Показано, что зубная пульпа отвечает на цинк-эвгенол воспалительной реакцией с отсутствием процессов заживления. При рассмотрении биологических и химических эффектов гидроокиси кальция нужно отметить возможность ее использования для прямого покрытия пульпы. В то же время важно подчеркнуть, что клинический эффект при использовании гидроокиси кальция в виде цементов (Dycal) был значительно ниже, чем при использовании паст (Holland et all, 1979). Относительно дискуссии о свойствах образующегося минерализованного барьера при использовании гидроокиси кальция высказывались разные точки зрения, особенно о его проницаемости для микробных токсинов. Некоторые авторы критически оценивают качество данного барьера, объясняя это возникновением туннельных дефектов во вновь образующемся дентине. В связи с этим были предложены и разработаны новые материалы для прямого и непрямого покрытия пульпы, такие как минеральный триоксидагрегат (МТА).

Материал „Pro Root”

Материал „Pro Root” фирмы „Dentsply” на основе минерального триоксидагрегата

Этот материал был изучен в серии работ in vivo и in vitro. Было показано, что он способствует образованию дентинного мостика при прямом покрытии пульпы, а также при пульпэктомии. Кроме того, он оказался эффективным в стимулировании образования нового цемента в области экспериментальной перфорации фуркации корней зубов у собак. В то же время, сравнительное изучение реакции соединительной ткани на МТА и гидроокись кальция выявило сходные результаты.

Это показывает, что механизм действия МТА подобен механизму действия гидроокиси кальция. Estrela (2001) сравнивал антимикробные и химические свойства МТА и Портланд-цемента. Установлено, что Портланд-цемент содержит те же самые химические элементы, исключая висмут, содержащийся в МТА. Установлено также, что Портланд-цемент имеет рН и антимикробную активность, подобную МТА. Исследования Holland (2002) показали аналогичность свойств Портланд-цемента и гидроокиси кальция.

Учитывая то, что кариес зубов и его осложнения вызываются микроорганизмами, противомикробный эффект гидроокиси кальция является важнейшей составляющей ее действия. Как было сказано выше, даже видимо неизмененный дентин может быть инфицированным. Механизм действия гидроокиси кальция на микроорганизмы может быть объяснен влиянием рН на рост, метаболизм и деление бактериальных клеток. Считается, что гидроксил-ионы вызывают денатурацию протеинов клеточной мембраны микроорганизма, таким образом блокируя энзимы, ответственные за жизнедеятельность клетки. В течение длительного времени процесс рассматривался, как необратимый, однако, при возвращении рН к нормальному показателю может происходить возврат естественной структуры с восстановлением биологической активности. Более того, Kodokula (1988) считает, что реактивация каталитической активности даже усиливается при оптимальном уровне рН. Иными словами, уменьшение рН в результате действия любых факторов, в том числе и ятрогенных, может способствовать повышению активности микроорганизмов.

Это обстоятельство еще раз подчеркивает необходимость тщательного контроля уровня рН и необходимость неоднократного наложения повязок с гидроокисью кальция. На наш взгляд, это обстоятельство наибольшее значение имеет при эндодонтическом лечении корневых каналов с использованием гидроокиси кальция, поскольку анаэробные микроорганизмы имеют все возможности для выживания в системе корневых каналов. При гибели анаэробных микроорганизмов высвобождаются бактериальные токсины (липополисахариды – ЛПС), которые вносят существенный вклад в поддержании воспалительной реакции пульпы или периодонта.

Нейтрализация бактериальных токсинов.

Является существенным аспектом в выборе антимикробных препаратов. Safavi, Nikols (1993, 1994) изучили влияние гидроокиси кальция на ЛПС. Было показано, что гидроокись кальция гидролизует липид А, основной патогенный компонент ЛПС. Это подтверждает, что гидроксид кальция, разрушая ЛПС, может иметь значительное преимущество над другими противомикробными препаратами, используемыми в клинической эндодонтии. Мы намеренно подробно остановились на биологических и противомикробных свойствах гидроокиси кальция, поскольку анализ современной литературы и собственный клинический опыт показывают, что гидроокись кальция является наилучшим из ныне существующих материалов, применяемых для восстановленя твердых тканей зуба и в качестве противомикробного средства длительного действия. Два главных свойства гидроокиси кальция связаны с влиянием на энзимы.

Активация энзимов тканей (щелочной фосфатазы) обеспечивает минерализующее действие, а ингибирование бактериальных энзимов обеспечивает противомикробный эффект. Высокий уровень рН снижает ферментную активность, нарушая метаболизм, рост и размножение клеток. Различные химически активные вещества, взаимодействуя с гидроокисью кальция, изменяют ее свойства. В случае прямого покрытия пульпы гидроокись кальция усиливает образование дентинных мостиков. Другой интересной особенностью гидроокиси кальция является упомянутое выше влияние на ЛПС. Изучение влияния других антисептических средств, таких как гипохлорид натрия, хлоргексидин, ЭДТА, этиловый спирт и др. на эндотоксины, показало отсутствие у последних способности разрушать липид А и, следовательно, биологическая активность эндотоксинов при их применении сохраняется.

На основании анализа свойств материала, которые определяются скоростью высвобождения гидроксил-ионов, становится понятно, что время контакта материала с субстратом имеет важное значение для получения ожидаемой эффективности, поскольку для получения эффекта необходимо достаточно времени с сохранением высокого уровня рН. Несмотря на это, многие авторы отдают предпочтение лечению в один сеанс, в то же время анализ современной литературы показывает, что положительный результат наиболее вероятен в случае неоднократной замены лечебной прокладки.

Гистоморфологические исследования.

Подвергнутые статистическому анализу, показали высокую эффективность гидроокиси кальция при более длительной ее экспозиции (до 14 дней). Так или иначе, выбор метода лечения должен базироваться на четком понимании механизма действия, свойств материала и наиболее важно, оценке характера изменений в пульпе или периодонте, чтобы получить ожидаемый результат.

Итак, чтобы действие гидроокиси кальция было эффективным, должно быть выполнено три условия:

1. Гидроокись кальция должна иметь рН 12,5.

2. Гидроокись кальция должна быть изолирована от внешней среды.

3. Защитная повязка не должна изменять рН гидроокиси кальция.

Это означает, что пломба должна быть абсолютно герметичной. Любое просачивание будет снижать рН и приведет к потере лечебных свойств. В этом случае врач не может рассчитывать на то, что лекарство будет действовать согласно его ожиданиям. Наилучший эффект может быть получен при применении лаков в качестве лайнера, например, тубулитек лайнер. Чтобы пульпа осталась живой, надо прекратить доступ микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через дентинные канальцы к пульпе зуба, нейтролизовать эндодоксины в канальцах и устранить имеющееся в пульпе воспаление. Поскольку одной из важных причин неудач биологического лечения пульпы является неправильная оценка ее состояния, необходимо определить показания к проведению биологического лечения. Разделение на обратимые и необратимые состояния – это результат умственной деятельности врача, так как в эти состояния входят различные клинические формы пульпитов и кариеса. В главе 3 мы привели ведущие клинические симптомы состояний, которые могут быть рассмотрены как обратимые. Однако и в этом случае могут быть диагностические ошибки. В связи с этим при выборе метода лечения мы рекомендуем применять более консервативные подходы.

Материал «Каласепт» на основе гидроокиси кальция

 Похожие статьи

Неотложная помощь в эндодонтии

Оказание помощи при неотложных состояниях в эндодонтии.

Обработка кривых каналов

Препарирование при сильных искривлениях канала

Препарирования каналов с использованием автоматизированных систем

Новым шагом в инструментальной обработке каналов является внедрение в практическую эндодонтию никель-титановых инструментов

Вверх