Острый болевой синдром, тактика.

    Содержание:
  1. Лечение основывается на следующих принципах:
  2. Причины.
  3. При неадекватной анальгезии.
  4. Острый периапикальный периодонтит.
  5. Острый периапикальный абсцесс.
  6. Если зуб дает обострение при запечатывании.
  7. Экстирпация живой пульпы.

В настоящее время визиты к стоматологу по поводу острой боли встречаются значительно реже. Это связано не с изменением структуры заболеваемости, а прежде всего с широкой доступностью анальгетиков, антибиотиков и их высокой эффективностью, что позволяет ликвидировать симптомы острого воспаления, в том числе и боль. Учитывая невозможность проникновения антибиотиков в существенных концентрациях в дентин, причина, поддерживающая воспаление, как в пульпе, так и в периодонте, не устраняется. Но воспаление может быть переведено в хроническую форму, и в таком состоянии длительно поддерживаться. Врач должен представлять себе, что однажды поврежденный зуб сам по себе не восстановится, и прогрессирование процесса (без выраженных клинических проявлений) может продолжаться неопределенно долгое время. В то же время различные неблагоприятные факторы, приводящие к изменению реактивности организма или местнодействующие, могут стимулировать активное течение, обострение процесса, появление вновь болевого ответа. Следовательно, должно быть однозначно принято, что применение пациентами антибиотиков и анальгетиков не должно рассматриваться как лечение и может быть рекомендовано как элемент комплексного лечения, обязательной составляющей которого должно быть проведение того или иного эндодонтического вмешательства, то есть установление и устранение причин боли.

В любой ургентной ситуации.

Прежде всего, должен быть поставлен правильный диагноз и составлен план лечения. В эндодонтической практике должны быть рассмотрены случаи с острыми болями, которые могут быть при:

o остром (или обострившемся) пульпите;

o остром (или обострившемся) периапикальном периодонтите;

o остром периапикальном абсцессе.

В каждой ургентной ситуации:

Лечение основывается на следующих принципах:

1. Устранить причину боли.

2. Обеспечить дренаж (если имеется экссудат).

3. Нормализовать артикуляционно-окклюзионное соотношение зубов (сошлифовывание).

4. Назначить аналгетики (при необходимости).

Острый (или обострившийся) пульпит, при котором зуб болит без раздражителей (таких, как тепло, холод) или будит больного ночью, должен рассматриваться как необратимое состояние, в таких случаях показана экстирпация. При наличии таких болей при обращении или в анамнезе вопрос о паллиативном подходе, полной консервации пульпы, не должен рассматриваться. Общая симптоматология пульпитов играет ведущую роль при постановке клинического диагноза. При этом можно рекомендовать любую из имеющихся в нашем распоряжении классификаций (какую Вы предпочитаете), но в обязательном порядке оценить состояние пульпы, то есть в случае сохранения ее жизнедеятельности определить степень обратимости ее состояния. Во всех случаях имеет значение и ряд других факторов, в частности законченность формирования корней, состояние апикальной констрикции и так далее. Но основная задача заключается в оценке возможности обратимости пульпита или решении вопроса о полном или частичном удалении пульпы. При лечении пульпитов считается, что канал стерилен, и если лечение закончить в одно посещение, то это до минимума сведет риск инфицирования каналов.

Установив диагноз и составив план лечения, врач-стоматолог должен обеспечить безболезненное проведение лечения. Сегодня не обсуждается вопрос о том, что лечение должно осуществляться без боли. Распространенная оценка уровня квалифицированности врача-стоматолога (эндодонтиста) со стороны пациентов, связанная с отсутствием боли при выполнении эндодонтических процедур, уже не является критерием самооценки самого врача. Но, к сожалению, при пульпитах и периодонтитах, иногда, несмотря на правильную технику, правильно выбранный анестетик и подобранную дозу, полной анальгезии не возникает. Такие ситуации психологически травмируют пациентов, да и врача. Причины таких неудач весьма многочисленны и часто выходят за рамки эндодонтии. Является общепринятым, что в зубах с явлением воспаления часто не возможна полная анальгезия.

Причины.

Не изучены до конца, хотя по существующим взглядам можно выделить следующее:

1. Боль продуцируется таким большим количеством стимулов, что местный анестетик не может блокировать все проводящие пути этих импульсов, и некоторые из них достигают болевых центров.

2. рН в области воспаленного зуба более низкая, что делает анестетик менее эффективным.

3. В окружающей воспаленной ткани увеличивается кровообращение, что приводит к быстрому выведению анестетика из зоны введения. Возле апекса, наоборот, наблюдается спазм сосудов, что препятствует проникновению анестетиков.

4. Воспаление может распространяться вдоль миелиновых оболочек нерва, что ограничивает адсорбцию локального анестетика.

Но даже при проводниковых анестезиях, когда зона укола располагается далеко от очага воспаления, и при центральных анестезиях (например, через небный канал в крылонебную ямку) обезболивание при пульпитах и периодонтитах может быть недостаточным. Вопросы неудач анестезий требуют детального и глубокого специального изучения, но читатель должен понимать, что интенсивная боль может блокировать в центральной нервной системе эффект анальгетиков (даже таких, как морфин). Такое же влияние сильная боль может оказывать на эффект анестетиков. Вообще-то говоря, пульпа зуба является уникальной тканью в человеческом организме. В связи со своеобразием ее иннервации, в ней продуцируют только болевые импульсы в ответ на любые раздражители. Более того, как показали исследования физиологов, раздражение нервных волокон пульпы вызывает в нейронах коры головного мозга лишь возбуждающую реакцию, которая не сменяется раздражением (Выклицки Л., 1982) Однако при использовании современных анестетиков неудачи анестезии, как правило, связаны с выбором неправильной техники анестезии или недостаточным знанием анатомических особенностей и их вариациями.

Другим альтернативным способом обеспечения безболезненного удаления пульпы является наложение девитализирующих паст и жидкостей. Однако эти методики обладают рядом серьезнейших недостатков. Во-первых, очень трудно дозировать эти медикаменты по количеству и по продолжительности наложения. В разных клинических ситуациях, требующих экстирпации, состояние пульпы различно: различен ее объем в различных зубах, объем некротизированных участков, различна выраженность экссудации, различны интенсивность кровообращения в оставшихся менее поврежденными участках пульпы и т. д. Все это напрямую влияет на скорость диффузии девитализирующих средств в ткани пульпы, а в некоторых случаях и за ее пределы в периапикальные ткани. В связи с этим, стандартная доза девитазирующего вещества и стандартный период наложения не всегда полностью обеспечивает безболезненность удаления пульпы, и критерий безболезненности при лечении не выдерживается. Девитализирующие средства, как правило, очень токсичны и при попадании в периапикальные ткани могут вызывать выраженное их раздражение или даже их некроз. Сверх того, мышьяковистые препараты, как показали исследования американских исследователей, вызывают дегенеративные изменения в нейронах ядер тройничного нерва с непредсказуемыми последствиями в будущем. В связи с этим, мышьяковистые препараты противопоказаны в англоязычных странах для применения в стоматологии, а в США запрещены и даже не рассматриваются в учебной литературе. К сожалению, в странах СНГ мышьяковистые пасты являются, чуть ли не ведущим средством при лечении пульпитов.

При неадекватной анальгезии.

Или при нежелательности инъекций (например, при гемофилии) можно применять параформальдегидные пасты (1,0 параформальдегида; 0,06 ликодеина; 0,5 пропиленгликоля; 1,3 карбовоска; 10,0 кармина). На ватном шарике такая паста наносится на поверхность обнаженной пульпы без давления на 10 - 14 дней. Часто после наложения у пациентов возникает значительный дискомфорт или даже боль, которые требуют дополнительного обезболивания. Некоторые авторы для девитализации пульпы предлагают наложение на нее пасты на основе кортикостероидов с антибиотиками (например, Ledermix-пасту). Такие пасты, как правило, резко облегчают боль за счет выраженного противовоспалительного действия. Считают, что кортикостероиды вызывают стаз крови в крупных сосудах пульпы, которая через 72 часа становится нежизнеспособной. Однако, по сообщению Harty, даже по истечении 6 месяцев после наложения Ledermix-пасты пульпа, при некоторых обстоятельствах, может оставаться живой. При недостаточной анестезии после широкого раскрытия внутризубной полости и остановки кровотечения иногда используют для обезболивания и девитализации пульпы рыхлый ватный тампон, смоченный эвгенолом или смесью некоторых искусственных или натуральных масел, под временную пломбу на срок от нескольких дней до 2 недель (например, Chlorbutanol производства Швейцарии или Cresatin производства США).

Острый периапикальный периодонтит.

Часто (но не всегда) связан с пульпитом (чаще острым или обострившимся), но может быть и результатом травмы. (Подробно о травматических периодонтитах будет рассказано в главе 11). Обострение хронического периодонтита может возникать при общих заболеваниях, связанных со снижением реактивности организма. Лечение состоит в первую очередь в удалении остатков пульпы или распада, очищении и промывании каналов и, возможно, временном пломбировании седативными и противомикробными средствами. Периапикальные ткани не должны инфицироваться при проведении эндодонтических вмешательств. Сразу после лечения зуб может быть чувствителен при накусывании или перкуссии. Облегчить боль помогает сошлифовывание причинного зуба.

Острый периапикальный абсцесс.

Может рассматриваться как гнойное воспаление. При наличии припухлости мягких тканей облегчение может быть получено обеспечением дренажа и сошлифовыванием окклюзивных поверхностей (контактов). Назначение антибиотиков без обеспечения дренажа является ошибочной тактикой. Если после получения экссудата из корневых каналов напряжение мягких тканей в области припухлости не спало, то желательно дополнительно сделать разрез по переходной складке во избежание нарастания клиники периостита. Препарирование при создании доступа может вызвать боль от вибрации. Эту боль можно свести к минимуму, зафиксировав зуб пальцами или используя маленький шаровидный бор на турбинной машине. После раскрытия полости осторожно освобождают канал от распада и проводят его механическую очистку. После этого, во избежание дальнейшего инфицирования периапикальных тканей, предпочтительно временно запломбировать канал (гл. 9). Однако, если отмечается постоянное выделение экссудата, зуб можно оставить открытым, но не более чем на 24 часа. К концу этого периода расширяют доступ, проводят дезинфекционную обработку, промывание и очищение, как и в первое посещение. Очень важно, чтобы корневой канал был "вычищен" (нам не совсем нравится этот термин, но, к сожалению, он уже получил распространение) и запломбирован так быстро, как только возможно, чтобы пищевые остатки и микроорганизмы полости рта не попадали в канал, и не возникло повторное обострение. Практика оставления канала открытым продолжительное время ведет к периодическим обострениям и развитию кариеса полости зуба и стенок канала, вплоть до невозможности дальнейшего восстановления зуба.

Если зуб дает обострение при запечатывании.

Нужно провести ревизию и проверить, полностью ли удален распад. Это обычно самая распространенная причина повторных болей. Периапикальные ткани могут также раздражаться лекарствами, особенно если они вводятся на турунде или заходят на верхушку зуба. Турунда, оставленная в канале, адсорбирует влагу, набухает и облитерирует канал, что делает дренаж невозможным. Следует подчеркнуть, что так называемая "проба на герметизм" с оставлением в канале турунды с антисептиком на 2-3 дня, кроме вреда ничего не приносит. Антисептик в лучшем случае действует противомикробно несколько часов, а далее мы просто будем ожидать, достаточно ли экссудата скопится в периапикальных тканях, чтобы вызвать боль. При выборе методов лечения важное значение имеет рентгенография - это ценный метод диагностики и оценки качества лечения. Нужно помнить, что рентгенография - это только "тень" изучаемого объекта. Поэтому очень важно, особенно при острых болях, понимать, что не все можно увидеть на рентгенограмме. Нельзя обнаружить воспаление пульпы, которое на рентгенограмме будет выглядеть как нормальная ткань, нет различий между живой и некротизированной пульпой, пока последняя не будет вызывать периапикальные изменения, видимые на рентгенограмме. Хорошо известно, что зуб с острым абсцессом в периапикальных тканях не даст рентгенологически видимых изменений в течение нескольких недель после возникновения первичных симптомов. Изменений не будет до тех пор, пока в процесс не будет вовлечена кортикальная пластинка периодонта. Даже если кость "искажена" экссудатом и гной скапливается между трабекулами, на рентгенограмме этого не видно. Даже изменения в кортикальной пластинке не всегда говорят о наличии патологий. Она видна на рентгенограмме как четкая белая полоса, когда луч пронизывает ее тангенциально. Под другим углом она может быть неразличима на снимках. Лучше оценивать состояние периодонтальной щели, которая при отсутствии повреждения будет выглядеть ровной прямой линией между зубом и lamina dura.

Как мы уже говорили, одной из самых распространенных причин болей при проведении лечения или при временном закрытии зуба герметической повязкой является остаточные части инфицированной ткани или воспаленной, неудаленной пульпы. Аномалии корней, а, следовательно, и аномалии каналов, любые варианты контуров зубов должны тщательно анализироваться на рентгенограммах.

Резкие различия в плотности снимка корня, часто указывают на наличие дополнительного корня. Дополнительные каналы не всегда видны, и делать снимки лучше с введением в основной канал диагностического инструмента (file). Если дополнительный канал есть, он будет выглядеть как темная линия по соседству с ним.

Эта линия необязательно идет параллельно с основным каналом, а может отходить от главного канала, изгибаться и вновь соединяться с основным каналом. Коронарная треть канала должна тщательно изучаться, так как канал обычно наиболее широкий в этой зоне. Изменения в плотности по ходу канала могут свидетельствовать о дивергенции главного канала на две более тонкие ветви. Некоторые зубы (верхний правый премоляр, нижние резцы) имеют два канала в щечно-язычном направлении, один за другим.

Экстирпация живой пульпы.

Это травма сосудов и нервов, которые отрываются, и в результате возникает кровотечение. Обычно кровотечение можно остановить и во время обтурации. Хорошо конденсированный материал выполняет роль давящей повязки, предотвращающая кровотечение. В таких случаях постоперационных болей нет. Однако если есть поражение сосудов в периапикальной области, то в ответ на кровотечение возникает воспаление, и если канал запломбирован и нет оттока, то боли могут возникнуть и длиться в течение 2 - 3 дней. Назначение антибиотиков и аналгетиков преодолевает эти осложнения. Другие авторы считают, что следует лечить "живые" зубы в два посещения. В первое посещение экстирпируют пульпу, канал полностью препарируют и в зуб вводят временную повязку. Это позволяет прекратить кровотечение, а также значительно уменьшить послеоперационные осложнения. Но нет гарантии, что при дезинфекционной обработке каналов, часть инфицированного материала не заталкивается в периапикальные ткани, что может привести к осложнениям в виде воспаления. Тем более, что в ургентных случаях лечение проводится под анестезией, часто содержащей сосудосуживающие препараты. И во время проведения лечения невозможно контролировать болевые ощущения и осложнения во время проведения процедур.

 Похожие статьи

Пародонто-эндодонтические поражения пульпы

Источник эндодонтической инфекции при пародонто-эндодонтических поражениях.

Метод "шаг назад" («step back») при препарировании корневых каналов

​Несмотря на то, что этот метод достаточно широко представлен в литературе, мы посчитали необходимым

Медикаменты и препараты, стимулирующие заживление в периодонте и формирование твердых тканей

​Не менее важно при выборе медикаментозного воздействия учитывать влияние лекарств на процессы заживления и формирования твердых тканей

Вверх