Преимущества филатовского стебля
— возможность получения большого количества пластического материала совершенно закрытого со всех сторон кожей, т.е. материала, почти гарантированного от внесения инфекции даже после того, как одна из ножек стебля будет отрезана и перемещена в дефект.
— возможность выкроить его почти на любом месте, даже можно выкроить стебель так, чтобы на одном его конце были волосы и перенести туда, где они необходимы по ходу операции.
Одним из преимуществ стебля, как указал Филатов, является то, что на нем можно переносить кожный лоскут для закрытия того или иного дефекта. Однако очень скоро сам Филатов и другие хирурги стали пользоваться стеблем не только для переноса кожного лоскута на одном из его концов, но самый стебель применяли в качестве пластического материала. Наконец стебель может быть использован для переноса на нем части или целого какого-нибудь органа, созданного на стороне.
Биологические свойства стебля
Основное преимущество стебля, с которым пока не может сравниться никакой другой метод использования кожи для восстановительных операций, заключается в его жизнеспособности, обусловленной биологическими особенностями стебля. Выкроенный стебель получает питание от материнской почвы через две ножки. Падение кровяного давления, вследствие перерезки сосудов в выкроенной для стебля ленте, почти немедленно устраняется, так как пострадавшие капилляры при зашивании ленты заключаются в кожный футляр и изолируется от внешнего мира. Излившаяся кровь, заполняя междольчатые просветы подкожно-жировой клетчатки, способствует повышению кровяного давления в сосудах, стимулирует регенеративное процессы, а также более быстрый рост новых сосудов. Полностью утерянная чувствительность через 4-6 недель начинает постепенно восстанавливаться и заканчивается к 1-3 годам в зависимости от длины, толщины, гладкости заживления и от числа миграций стебля. Первой восстанавливается болевая чувствительность, затем тактильная, и наконец, температурная.
Выбор места для выкраивания стебля
Стебель можно выкроить почти на любом месте человеческого тела, однако нужно учитывать при этом, что после выкраивания кожной ленты возникает вопрос о необходимости закрыть образовавшийся дефект на материнской почве. Нельзя считать правильным образование стебля в таких местах, где послеоперационные рубцы могут нарушить функцию того или иного органа. При восстановительных операциях на лице приходится считаться и с наружным видом кожи, с ее цветом, эластичностью. Для лица по цвету больше подходит кожа шеи и верхнего отдела груди, так как здесь кожа чаще подвергается воздействию воздуха, солнца, ветра.
Длина стебля
Длина стебля может колебаться очень значительно: от 1 до 40 см. Она находится в тесной зависимости от задач, стоящих перед хирургом. При определении длины стебля надо учитывать не только размер заменяемой им поверхности, но и расстояние между ножкой стебля и этой раневой поверхностью. При учете длины стебля не следует забывать, что чем больше этапов пройдет стебель до момента подшивания к краям дефекта, тем больше он укоротится за счет рубцевания и поворотов направления. В среднем на каждый этап надо считать лишних 3-5 см.
Толщина стебля
Толщина стебля зависит от нескольких условий. Если подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, то следует брать ее с поверхностной фасцией, если она развита хорошо, то ее не следует брать во всю толщину. Здесь приходится руководствоваться и шириной ленты для стебля. При узкой ленте берут жира мало, при широкой больше. Должно быть соблюдено одно правило при сшивании ленты, она должна содержать столько жира, чтобы стебель получился мягкий, но не на столько, чтобы в нем ощущалась пустота.
Виды стеблей
1. Острый стебель
Различают два вида стеблей: острый стебель и обычный стебель. Если после окончания изготовления стебля одна из его ножек сейчас же отсекается и переносится на новое место, такой стебель называется "острый стебель". Применять его можно в случаях изготовления стебля небольшой длины, когда место, куда он переносится, находится в благоприятных условиях в отношении кровоснабжении. Чаще всего такие стебли применяют для закрытия дефектов на верхней конечности (отрыв мякоти пальцев, мягких тканей кисти и др.).
2. Многолопастные стебли
Обычный стебель Филатова имеет два конца или "две лопасти”. Применение трех и четырехлопастных стеблей значительно сокращает и упрощает восстановление утраченных органов. Так при отсутствии кончика носа и его крыльев выгодно применить трехлопастный (Т-образный) стебель, он дает возможность из двух боковых лопастей создать крылья носа, а из основной лопасти спинку и кончик носа.
3. Прерывистый стебель
Выкраивание кожной ленты производится не сразу на всю длину, а оставляется по середине мостик, который можно отделить и сшить через несколько дней. (Уиллис).
4. Лоскут на двух стеблях
Когда встречается необходимость перенести на стебле однослойный лоскут кожи больших размеров, то для этой цели одна ножка стебля не будет в состоянии доставить достаточного питания лоскуту. Такой лоскут можно перенести на двух стеблях, располагая один по отношению к другому по одной оси, т.е. они будут составлять как бы прерывистый стебель с широкой кожной площадкой посредине.
Особенности послеоперационного периода
Где бы ни был изготовлен стебель Филатова, каким бы способом, правильный уход за ним в значительной степени решает вопрос успешности его применения. Уход в послеоперационном периоде начинается с момента образования стебля. Филатовский стебель представляет собой как бы вновь созданный орган, который в первые часы и дни своего существования, несомненно, нуждается в создании таких условий которые гарантировали бы ему жизнеспособность. Для этого в первую очередь необходимо на стебель положить холод. Повязка должна быть лейкопластырная, коллодийная, клеоловая. Коцубей и др. предполагают в послеоперационном периоде стебель не укрывать, а согревать лампой Солюкс до 24-48 часов, чтобы на нем сохранялась температура в 34°. В послеоперационном периоде очень важно положить больного на койку так, чтобы он не сдавливал стебель. Необходимо на следующий день после операции посмотреть стебель, особенно по линии шва, где наиболее часто возможны гематомы (в центре стебля). В подозрительных случаях (синюшность), лучше снять 1-2 шва. К уходу в послеоперационном периоде надо отнести и борьбу с провисанием стебля. Снятие швов на стебле производят на 7-8 день. На материнской почве, при гладком течении и при небольшом натяжении, швы можно снять на 10-12 день.
Способ тренировки состоит в том, что ножка, которая назначена к переносу, туго перетягивается кишечным зажимом или резиновым жгутом (катетером) у своего основания. Такое перетягивание можно начинать с 8-10 дня после образования стебля. Сдавливание сначала длится 5 мин 2-3 р в день, затем сроки его постепенно удлиняются и доводятся до 1-2 ч по 2-3 р в день. Таким образом приучаем стебель получать питание через одну ножку. Если стебель при такой длительной перетяжке не холодеет и не становится цианотичным, его можно переносить. Чтобы ускорить развитие сосудов в стебле предлагается перед перетягиванием выдавить из стебля пальцами всю кровь в сторону пережимаемой ножки. Этим способом создается как бы разреженное пространство в сосудах стебля и в них устремляется с большой силой кровь через его свободную от сдавливания ножку.
Биологический способ проверки жизнеспособности стебля заключается в том, что вокруг ножки, подлежащей переносу, делается круговой разрез кожи и подкожной клетчатки, вся ножка стебля полностью отделяется и снова пришивается на прежнее место. Если стебель жизнеспособен и готов к переносу, то отсеченная ножка сохраняет свой прежний, нормальный вид и ее можно через 3-4 дня перенести на новое место. Если стебель не готов, отпрепарованная ножка омертвевает обычно по краю (краевой некроз) на небольшом протяжении (1-2 см). В таких случаях после определения демаркационной линии (через 4-5 дней) омертвевшую часть ножки отсекают, и стебель переносят.
Перенос (миграция) стебля
Когда стебель созрел, он должен быть поднесен к дефекту. Для переноса можно использовать несколько способов. Если стебель расположен близко к дефекту, то один из его концов после отсечения может быть сейчас же перенесен. Филатов первый ввел название "миграция стебля", относя его к случаям, когда стебель выкроен вдали от дефекта. В таких случаях он предлагает приблизить стебель к дефекту путем "шагания" стебля. При данных условиях одна ножка стебля отсекается и вшивается на новом месте, расположенном ближе к дефекту. Следующим моментом будет отсечение второй ножки и вшивание ее еще ближе к дефекту и т.д., пока одна из ножек не достигнет дефекта. Существует еще один метод миграции стебля при помощи так называемого "гусеничного шага".
В настоящее время для поднесения стебля к дефекту из отдаленных мест пользуются почти исключительно методом переноса через верхнюю конечность (Парин 1927): ножка стебля отсекается и переносится на кисть, на нижнюю треть предплечья или на плечо.
При подшивании стебля к верхней конечности в основном пользуются следующими разрезами:
а) Делают линейный разрез кожи на кисти в области "табакерки" или на предплечье; кожу по обеим сторонам разреза отпрепаровывают, что ведет к расхождению краев раны и к краям образовавшегося дефекта подшивают края отсеченной ножки стебля (Лимберг).
б) Делают полулунный разрез, откидывают полулунный лоскут, получают таким образом раневую поверхность круглой формы, на которой подшивают отсеченную ножку стебля (Рауэр-Парин).
в) Иссекают овальный лоскут на кисти и к краям образовавшегося дефекта подшивают стебель, сшивая в обязательном порядке, кетгутовым швом клетчатку стебля с клетчаткой дефекта кисти (Жак).
г) Кожа снимается на конце стебля полулунными разрезами на расстоянии 1-2 см так, чтобы получился избыток жира в виде клина. Этот жир вкладывают под откинутый и отпрепарованный полулунный лоскут кожи на кисти, после чего сшивают края раны и стебля (Хитров).
Послеоперационное ведение больного
До операции необходимо приучать больного в течение 5-6 дней держать руку в том положении, в котором она будет находится, когда к ней будет подшит стебель. Это необходимо для того, чтобы предупредить в послеоперационном периоде отрыв стебля из-за непривычного положения конечности. Нет гарантии от случайного отрыва, а потому многие авторы рекомендуют фиксировать конечность гипсовой повязкой, липким пластырем, отводящей шиной и др.
Осложнения в послеоперационном периоде
Осложнения после образования стебля делят обычно на две группы, осложнения на самом стебле имеют некоторую специфичность в зависимости от локализации. Так, нагноение с расхождением швов и мокнутие наблюдаются почти исключительно на материнской почве. Омертвение, гематома, отек - присущи только стеблю. Расхождение швов зависит от сильного натяжения краев раны после выкраивания ленты, для предупреждения натяжения следует производить широкую отпрепаровку кожи по краям раны; прибегают иногда и к крупным насечкам на коже, располагая их по обеим сторонам раны, параллельно краям ее в шахматном порядке. Снятие швов на материнской почве на 12-14-18 день. Гематомы, располагающиеся, как правило, в центре стебля, есть результат технических погрешностей и, в первую очередь, недостаточно тщательного гемостаза. Борьба с гематомой может вестись путем прокола в центре стебля на шве толстой иглой для удаления скопившейся крови. Если кровь свернулась, следует снять 1-2 шва, выдавить скопившуюся кровь, выскоблить ложкой полость. Для избегания гематомы авторы предлагают не применять при образовании Филатовского стебля адреналина при анестезии. Недостаточность венозного оттока проявляется чаще в виде цианотичной окраски стебля. Возникает при неправильном наложении шва у верхушки треугольного дефекта между материнской почвой и стеблем, последний будет сильно притянут к материнской почве за счет укорочения "усов". Явления застоя могут зависеть от слишком большого количества жировой клетчатки в стебле, а так же от перегиба стебля вследствие его большой длины. В таких случаях стебель подвешивают на пластыре. При наличии застоя следует во всех случаях, распустить 1-2 шва или сделать на стебле насечки.
Недостаточность артериального кровоснабжения, как причина гибели стебля бывает очень редко. Она целиком зависит от технических погрешностей при изготовлении стебля.
1.При выкраивании кожной ленты не соблюдено основное правило: отношение ширины ленты к длине, которое должно быть не больше, чем 1:3.
2.Концы ленты, т.е.будущие ножки стебля подпрепаровываются далеко за их пределами, что значительно снижает кровоснабжение.
Если омертвение уже произошло (в центре стебля), следует стараться возможно скорее сделать глубокие насечки на стебле в области омертвения. Нагноение чаще имеет место на материнской почве, и составляет 2-3%. Для борьбы с нагноением необходимо соблюдать правила асептики и необходимые технические правила образования стебля.
Мокнутие под ножками стебля объясняется тем, что после образования стебля по Филатову, под ними получается совпадение швов материнской почвы и стебля. Борьба с таким осложнением может идти по трем направлениям:
1.Полная асептичность операции, правильное и точное прилегание краев раны
2.Метод выкраивания стебля должен быть таков, чтобы под ножками стебля не было швов и чтобы линии швов материнской почвы и стебля не совпадали
3.Заживление дефекта материнской почвы должно проходить без возможного натяжения его краев.
Осложнения при миграции стебля
Имеют некоторые особенности по сравнению с осложнениями, встречающимися при формировании стебля. Так, при переносе стебля к дефекту можно получить нагноение при недостаточной асептике, которое влечет за собой полное неприживление стебля или частичное нагноение в швах. Стебель надолго становится набухшим, плотным, покрасневшим, рана покрыта грануляциями, эпителизация и рубцевание идет медленно. Хорошо действует на уменьшение воспалительных явлений погружение стебля в теплые ванночки из слабого р-ра (1:1000) КМnО4. Если через 5-6 дней после снятия швов гранулирующая поверхность у места вшивания стебля охватывает не больше 1/3 окружности стебля, то есть надежда на то, что после заживления раны стебель может быть использован, как вполне жизнеспособный. Провисание, что в конце концов может повести к полному истончению ножки стебля. Отек стебля у одного из его концов может зависеть от перегиба ножки, когда стебель расположен, например, на спине и сильно свисает. Отек стебля может быть связан с обилием в стебле жировой клетчатки (отек от сдавления). В послеоперационном периоде отек стебля может развиться и от неправильного ухода за ним: неправильное положение больного и неправильное бинтование. Омертвение стебля при его миграции бывает значительно чаще, чем после его изготовления. Омертвение при миграции захватывает, как, правило, только периферический конец стебля, подшитый на новом месте. Такое омертвение может зависеть от недостаточной подготовки стебля к переносу или от неполноценности почвы, куда подшивается ножка стебля (рубцовая ткань). Не исключаются и такие причины, как перегиб стебля, перетяжка его бинтом и пр. Омертвение периферического конца стебля различают двух видов: гангрена сухая и влажная.
Планирование операций в связи с применением Филатовского стебля
Основные условия, которые должны быть учтены при планировании операций с применением стебля следующие:
а) выбор места образования стебля
б) выбор метода миграции
в) выбор способа подшивания ножки стебля в области дефекта
Выбор места зависит от многих условий. Прежде всего нужно учитывать цвет кожи, пигментацию, сосуды, что имеет большое значение при пластических операциях на лице, необходимо также учитывать наличие волос на коже. Важно учитывать характер строения кожи, ее биологические свойства: упругость, растяжимость, подвижность, эластичность.
Выбор метода миграции. Как принцип стебель следует выкраивать там, откуда его можно поднести к дефекту проще и быстрее. Если стебель изготовлен вдали от дефекта, то не всегда легко представить себе его будущее положение и не легко решить, как его подшить, чтобы он принял желаемое направление. Для облегчения этой задачи Н.М.Михельсон предлагает применять так называемую "Чемоданную ручку", которая состоит из толстого резинового дренажа длиной 20-25 см, концы которого разрезаны и уплощены кусками подшитого картона. Такая форма дренажа имеет полное сходство с филатовским стеблем.
Выбор способа подшивания стебля. При выборе необходимо прежде всего учитывать почву, куда переносится стебель в отношении ее кровоснабжения. Освежение краев раны или иссечение язв, рубцов и др. должно производиться так, чтобы края и дно раны были возможно ровнее, чтобы глубина раны на всем протяжении была одинакова. Ровные края и дно раны обусловливают лучшее приживление стебля. Распластывать стебель перед пришиванием следует всегда по шву, для чего последний полностью иссекается.
Этапы хирургического лечения с использованием стебельчатого лоскута кожи (Филатовского стебля):
1.Заготовка
2.Тренировка
3.Созревание
4.Миграция с тренировками
5.Распластывание в области дефекта
6.Реконструкция утраченной части тела
Фото операции филатовского стебля (стебель В.П. Филатова)
