Зубочелюстная система, как и другие биосистемы, функционирует благодаря тесному взаимодействию всех ее компонентов. Движения нижней челюсти происходят в результате сложного взаимодействия мышц, суставов, зубов и пародонта, координируемого и контролируемого центральной нервной системой (рис. 1).
Рис. 1 Основные компоненты жевательной системы
Согласно представлениям об общих закономерностях физиологических процессов регуляции (Анохин П.К., 1970) все системы организма работают по единым законам, важнейшим из которых является саморегуляция. Процесс саморегуляции запускается всякий раз при возникновении каких-либо отклонений или нарушений целостной системы деятельности. При этом отклонение регулируемого процесса от должных параметров выступает как фактор, инициирующий немедленную перестройку активности центральных и периферических компонентов системы, что в свою очередь обеспечивает компенсацию возникшего отклонения. С учетом сказанного, становится очевидным, что успех при оказании помощи в случаях возникновения определенных патологических состояний во многом зависит от умения врача распознать в местных, частных проявлениях функциональной недостаточности процесса (видимые признаки заболевания) компенсаторные реакции системы в целом.
Смысл системного подхода к лечению больного заключается в том, чтобы каждый компонент биосистемы не рассматривался в качестве самостоятельного и независимого образования. В этой связи врач должен учитывать необходимость оздоровления всех элементов данной системы, а не акцентировать внимание лишь на видимом признаке заболевания, возникшем в том или ином звене. Применение на практике теории функциональной системы значительно облегчает диагностику возникающих нарушений, а системный подход к лечению больных воспитывает у врача более совершенную форму мышления (Иванова А.Ф., 1987).
Акт жевания в зубочелюстной системе
Исходя из этой теории, формируемый в процессе акта жевания пищевой комок, адекватный для проглатывания — это и есть конечный полезный результат работы зубочелюстной системы, то есть ее функциональный феномен (рис. 2 ).
Рис. 2 СХЕМА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА
Жевание осуществляется с помощью произвольных и непроизвольных регуляторных механизмов.
Интеграция периферических и центральных образований и механизмов их регуляции, участвующих в жевании, получило название функциональной системы, обеспечивающей формирование адекватного для проглатывания пищевого комка (рис. 2 ). Ее системообразующим фактором, или полезным приспособительным результатом, является пищевой комок, обладающий определенными свойствами, или параметрами. Обычно пищевой комок формируется в процессе пережевывания пищи в течение 5 – 15 с. Эти цифры условны и зависят от состава и консистенции пищи, ее температуры, вкусовых качеств, состояния органов полости рта и зубных рядов. Объем и масса пищевого комка колеблются от 1 до 20 г. и более.
Кроме объема, пищевой комок должен иметь определенную консистенцию и температуру, а также вкусовые качества. Существенным моментом, влияющим на длительность формирования пищевого комка, является выраженность пищевой мотивации. Объем комка тем больше, а время его формирования тем меньше, чем больше выражена пищевая мотивация. Голодный человек обычно поспешно жует, плохо пережевывает пищу, при этом иногда глотание бывает затруднено, сопровождается неприятными ощущениями или вообще невозможно. Часто в таких случаях прибегают к приему жидкости для облегчения проглатывания. По мере насыщения человек более тщательно разжевывает пищу, смакует ее, при этом глотание осуществляется без затруднений.
Контроль за параметрами пищевого комка осуществляют многочисленные рецепторы, расположенные в слизистой оболочке полости рта (тактильные, температурные, вкусовые, болевые), проприорецепторы жевательных мышц, механорецепторы периодонта, рецепторные аппараты височно - нижнечелюстных суставов.
Формирование пищевого комка осуществляется благодаря деятельности различных исполнительных органов и механизмов. К их числу относятся зубы, жевательная, мимическая мускулатура, язык, мягкое небо, структуры височно-нижнечелюстных суставов, процессы слизе- и слюноотделения, ротового дыхания и кровообращения данной области. В процессе их деятельности происходит механическая и химическая обработка пищи в полости рта. Механическая обработка обеспечивается моторным компонентом жевания, одним из которых является последовательность движений нижней челюсти, а функциональным элементом первого порядка – зубной орган.
При жевании, а также в состоянии покоя всегда имеется определенное пространственное соотношение челюстей, которое может меняться в зависимости от движений нижней челюсти ( артикуляция), а смыкание зубных рядов или групп зубов получило название окклюзии.
Клинические наблюдения и данные литературы указывают на частые расстройства того или иного звена функциональной системы жевания: бруксизм, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, окклюзионные нарушения, заболевания пародонта и др. Это разные проявления нарушений в работе одной и той же системы, а именно акта жевания. Для определения начальных причин изменения акта жевания надо обследовать всю зубочелюстную систему, а не только отдельные ее звенья, то есть зубы, пародонт, мышцы или сустав.
Нарушение функции зубочелюстной системы
Обнаружив у пациента одностороннее жевание (а это и есть нарушение функции), врач обычно ограничивается рекомендацией — жевать на обеих сторонах.
Почему у пациента возникло одностороннее жевание? Потому, что произошел перенос центра жевания. Независимо от причины (кариес, гиперестезия и др.) это является признаком и окклюзионного нарушения, и микротравмы сустава, и изменения тонуса жевательных и околоротовых мышц. Пока у пациента нет жалоб, такое состояние часто остается без внимания врача. Длительное состояние зафиксированного нового центра жевания продолжает усугублять перестройку во всех звеньях зубочелюстной системы.
Кратчайший путь для нормализации функции жевания и, следовательно, устранения патологии — коррекция окклюзионного звена. Бытует неправильное мнение, что якобы за состоянием окклюзии должны наблюдать только стоматологи-ортопеды. Однако, пациентов к ортопедам направляют после потери каких-либо зубов, а пока зубные ряды не имеют дефектов, больные обращаются к стоматологам-терапевтам, пародонтологам. Значит, они должны уметь распознавать признаки окклюзионных нарушений, которые являются наиболее ранними при изменении функции жевания.
С позиций системного подхода окклюзия — это звено зубочелюстной системы и в зависимости от рельефа жевательной поверхности смыкающихся зубов или зубных рядов может изменяться. Нарушения в окклюзионном звене могут возникать при наличии всех зубов вследствие кариеса, стираемости, гипертонуса жевательных и околоротовых мышц. Все это изменяет акт жевания, способствует появлению малозаметных атипичных движений нижней челюсти. Но так как действуют законы санкционирующей афферентации, саморегуляции и мобилизуемости, проявление патологии функции жевания идет на субклиническом уровне, то есть без жалоб, хотя перестройка началась во всех звеньях зубочелюстной системы. Если произошел перенос центра жевания или откусывания, значит в окклюзионном звене начали действовать отрицательные силы — окклюзионная травма, которая сопровождается клиническими и рентгенологическими проявлениями, например отколом (дефектом) пломбы, части коронки зуба, трещиной корня или его переломом, расширением периодонтальной щели, деструкцией альвеолярной кости вокруг корня.
В литературе имеются сведения о характере изменений кровообращения в пародонте при травматической перегрузке зубов. Нарушение гемодинамики пародонта при окклюзионной травме проявляется даже в области интактных зубов. Возникает ноющая или пульсирующая боль под воздействием температурных раздражителей, усиливающаяся после приема пищи, пациент просыпается от боли ночью. Перкуссия такого зуба положительная, десна отечная, снижается электровозбудимость пульпы, на рентгеновском снимке видна расширенная периодонтальная щель, особенно у шейки зуба. Часто такие зубы депульпируют по поводу «ретроградного пульпита». И если участок зуба, испытывающий окклюзионную травму, не сошлифован при трепанации коронки, то депульпирование не приносит облегчения — зуб, как правило, удаляют. Нормализация же рельефа окклюзионной поверхности зуба и его антагонистов дает быстрый результат: прекращается боль, восстанавливается электровозбудимость пульпы и полноценное жевание.
Таким образом, нормализация окклюзионного звена — это важный фактор увеличения срока существования зубов, повышающий эффективность лечения заболеваний пародонта, дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, нейромышечных болей лица.
Правильно оценить окклюзию помогает знание механизма функции жевания, признаков нормального смыкания и параметров жевательных движений нижней челюсти. Если при осмотре обнаружены атипичные движения нижней челюсти при открывании рта, симптом окклюзионного дрожания при постукивании зубами, невозможность установить фронтальные зубы «встык», затруднение боковых движений, значит, имеется окклюзнонная травма и требуется избирательная пришлифовка зубов.
Таким образом, интеграция функциональных элементов различного уровня организации, входящих в единую зубочелюстную систему, обеспечивает её полифункциональность, стабильность, функциональную надёжность и высокую приспособляемость к воздействию факторов внешней и внутренней среды организма.