Виды анестезий
1. Внутрипульпарная.
2. Друканестезия.
3. Местная инфильтрационная и проводниковая анестезия.
4. Субпериостальная инфильтрационная анестезия.
5. Спонгиозная (внутрикостная).
6. Интралигаментарная (в периодонтальную связку).
7. Интрасептальная (в межзубную перегородку).
8. Общее обезболивание (наркоз).
Внутрипульпарная и местная инфильтрационная и проводниковая анестезии – самые востребованные.
Наркоз в терапевтической стоматологии: неадекватное поведение, аллергия к местным анестетикам, большое количество зубов одномоментно.
Витальная экстирпация
I этап. Обезболивание.
Перед проведением анестезии необходимо тщательно собрать анамнез жизни:
- проводилась ли ранее анестезия, нет ли аллергии на пищевые продукты, другие медикаменты и т.д.
Самое грозное осложнение – анафилактический шок, длительность которого 2-6 минут. Предпочтительнее проводить пробу invitro («в пробирке»). На рутинном приёме часто используется провокационная проба: капнуть каплю анестетика под язык. Ожидать 10-15 минут. В случае осложнения при проведении анестезии – оказать неотложную помощь, а в зуб наложить мышьяковистую пасту для последующего проведения в следующее посещение девитальной экстирпации.
II этап. Препарирование кариозной полости.
При локализации полости в пришеечной области премоляров и моляров (V класс по Блэку) помимо препарирования кариозной полости для доступа к корневым каналам итебуется трепанация коронки зуба (доступ через жевательную поверхность зуба).
III этап. Раскрытие полости зуба.
Крышу полости зуба удаляем круговыми движениями тонкого фиссурного бора (аналогия с открыванием консервной банки).
IV этап. Ампутация коронковой пульпы.
Осуществляем с помощью острого экскаватора или шаровидного бора соответствующего диаметру полости зуба.
V этап. Расширение устья корневого канала.
Шаровидный бор малого размера, фиссурный, конусный бор на малых оборотах.
VI этап. Экстирпация пульпы.
Корневую пульпу удаляем с помощью пульпэкстрактора, который вводим в канал по боковой стенке до упора, поворачиваем 1-2 раза вокруг оси и извлекаем. Если манипуляция проведена правильно, то на инструменте остаётся конусовидный тяж иногда даже с дельтовидными ответвлениями. Но это только в неискривлённых и широких каналах. В изогнутых каналах для удаления корневой пульпы мы используем Н-файлы, которые изготавливаются методом нарезки. Поэтому Н-файлом можно совершать возвратно-поступательные движения (вперёд-назад), движения на себя, т.е. срезаем пульпу. А если осуществлять Н-файлом круговые движения, то произойдёт отлом инструмента в канале.
VII. Остановка кровотечения (гемостаз).
Вносим в корневой канал на турунде (на корневой игле) 3% раствор перекиси водорода, аминокапроновую кислоту, «Капрофен». Гемостаз иногда отнимает 20 минут. При безуспешной попытке остановить кровотечение используют диатермокоагуляцию (действие электрическим током). Часто кровоточивость из корневого канала во время экстирпации связана с неполным удалением пульпы. Применение для медобработки канала 3% р-ра гипохлорита натрия, который растворяет остатки пульпы, приводит к остановке кровотечения.
VIII. Инструментальная и медикаментозная обработка канала.
Цель механической обработки – придать конусность каналу по возможности. Техника Stepback(«шаг назад») при пульпитах. Медикаментозную обработку канала осуществляем 3% р-ром гипохлорита натрия (NaOCI), 2% р-ром хлоргекседина (R4 / Septodont/).
IX. Обтурация корневого канала.
X. Изолирующая прокладка, рентгенологический контроль.
XI. Пломба.
Витальная экстирпация осуществляется в одно посещение.
Девитальная экстирпация
Паста для девитализации содержит мышьяковистый ангидрид. Накладывается на вскрытый (!) рог пульпы на 24 часа (одни сутки) в резцы, клыки и премоляры, и на 48 часов (двое суток) в моляры. Выпускается в шприцах, дозаторах.
Для замедленной девитализации используется параформальдегидная паста, которая накладывается на 7-10 суток. Выделяется газообразный параформальдегид высокой концентрации, который вызывает некроз и мумификацию.
Показания: аллергия к анестетикам, командировка. В детской практике (менее токсична).
Механизм действия мышьяковистой пасты
Мышьяк – клеточный (протоплазматический) яд.
1. Действует на сосудистую стенку, наступает её паралич. Превалирует экссудация, сдавливаются нервные окончания и усугубляется воспаление.
2. Как протоплазматический яд мышьяк проникает вглубь клетки.
3. Вызывает зернистый распад миелиновой оболочки нервного волокна.
4. Действует на тиоловые соединения S-H, которые подобно «степлеру» скрепляют белковые молекулы. Разрушаются ферменты тканевого дыхания, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) пульпы.
5. В большом количестве выделяется гистамин и серотонин, что приводит к усилению боли.
Поэтому необходимо предупредить пациента о том, что в первые 2-4 часа после наложения мышьяковистой пасты боль усилится. Назначить обезболивающие препараты.
К моменту удаления пульпы (24 часа в однокорневых зубах и 48 часов – в многокорневых зубах) имеет место анабиоз пульпы.
Девитальную ампутацию осуществляем в 2 посещения.
I-е посещение.
1 этап. Частичное препарирование кариозной полости (некрэктомия).
Медобработка. Выявить и вскрыть рог пульпы (болезненная манипуляция).
Запомнить. Мышьяковистая паста накладывается на вскрытый рог пульпы!
Количество мышьяковистой пасты соответствует диаметру шаровидного бора № 1 (самый маленький бор). Поверх рыхлый ватный шарик. Изоляцию осуществляем водным дентином или дентин пастой.
Пациент не должен принимать пищу в течение 2 часов, пока не затвердеет дентин-паста. В противном случае нарушится герметизм временной пломбы, и мышьяковистая паста может просочиться в десневой сосочек в случае пришееечной локализации полости или на апроксимальном контакте. В этом случае произойдёт некроз десневого сосочка.
II посещение. Проверить герметизм временной пломбы, удалить её. Далее все этапы, как у витальной экстирпации. Работать комфортнее, так как отсутствует кровоточивость.
При облитерированных корневых каналах накладывается мумифицирующая паста (на основе резорцин-формалиновой пасты).
При тяжёлых психических нарушениях лечат ампутационным методом.
Комбинированный метод.
После наложения мышьяковистой пасты в проходимых каналах пульпу экстирпируют, а на устья непроходимых каналах из-за невозможности экстирпировать пульпу накладывают мумифицирующую пасту. Часто это 16, 26, 36, 46.