В зависимости от уровня и направления остеотомии бывают:
Горизонтальные, косые, вертикальные, дугообразные, уступообразные, ступенчатые, плоскостные и др. W. Lane в 1908 г. осуществил подчелюстным доступом горизонтальную остеотомию ветвей на уровне средней их трети с повреждением сосудисто-нервного пучка. После смещения среднего фрагмента челюсти кзади в правильное положение костные фрагменты фиксировались пластинкой автора (рис. 24).
В послеоперационном периоде осуществлялась межчелюстная фиксация при помощи наэубных шин.
Ch. Bruhn (1920) и A. L. Zindemann (1921) отказались от применения этой пластинки. Они фиксировали фрагменты челюсти только при помощи назубных шин. Остеотомии ветвей нижней челюсти они производили при помощи пилы-ножовки через предушный разрез.
В литературе этот метод иногда называют "шведским".
В 1910 г. W. Babcock применил также горизонтальную остеотомию ветвей на уровне верхней их трети. Накостная фиксация не проводилась. В качестве распорки между фрагментами W. W. Babcock вводил кусочек слоновой кости (рис. 25).
В послеоперационном периоде фиксация челюсти проводилась посредством назубных шин и резиновой тяги.
Чешский хирург F. Kostecka в 1924 г. производил горизонтальную остеотомию ветвей нижней челюсти без разреза мягких тканей — вслепую. Сущность операции заключается в следующем. При помощи иглы Кергера делается вкол ниже мочки уха на 5—6 мм со стороны заднего края ветви. Затем, все время ощущая концом иглы медиальную поверхность ветви челюсти, продвигают ее кпереди в направлении к нижнему краю скуловой кости. У переднего края ветви игла выкалывается наружу через щеку. Важно, чтобы игла проходила выше входа в нижнечелюстной канал, между медиальной поверхностью ветви и мягкими тканями, содержащими сосудисто-нервный пучок (нижнеальвеолярные артерия, нерв и вена). Одновременно с иглой проводится шелковая нить, удерживающаяся в отверстии на конце иглы. Затем поступают двояко: либо иглу извлекают, оставляя в ране шелковую нить для дальнейшего проведения пилы Джигли, либо иглу вводят без шелковой нити, а пилу Джигли фиксируют к концу иглы и выводят ее к уровню заднего края ветви. Пилящими движениями в горизонтальном направлении (кожу в этот момент надо предохранять от повреждения) разрезают ветвь челюсти сначала на одной стороне, а затем — на другой. После этого нижняя челюсть смещается кзади до установления правильного прикуса и фиксируется к верхней челюсти при помощи назубных шин и резиновых колец сроком на 2 - 3 мес, а иногда и больше (рис. 26).
Основными недостатками метода Костечка являются кровотечение, образование слюнных свищей, повреждение лицевого нерва и частые рецидивы (до 50%, по данным Е. Reichenbach, 1955).
Операцию по методу Костечка в ее начальном варианте применяли многие хирурги в нашей стране и за рубежом [Кабаков Б. Д., Пастернак А. А., 1962; Мухин М. В., 1963; Егиян Г. М., 1964; Клементов А. В., Васильев В. С, 1964; Михельсон Н. М. и др., 1965; Васильев В. С, Попов С. Е., 1967; ПопудренкоП. И, 1970; Pichler Н., 1928; Pearson W. Н., 1943; Traunham V. Н., 1944; Reichenbach Е., 1955; Hinds Е. S., 1957; Toman Y., 1957, 1968; Shira R. В., 1961; Urban F., 1961; Ullik R., 1962, и д р . ] .
Сохраняя основной принцип метода, ряд хирургов внесли в операцию Костечки некоторые модификации. Так, A. Zindemann (1921) остеотомию ветвей проводил не пилой Джигли, а пилой-ножовкой. Е. Skaloud (1954) эту операцию делал внутриротовым доступом. С. М. Давыдов (1960) для предотвращения травмирования мягких тканей и сосудисто-нервного пучка предложил защитную платинку. S. Moose (1945) остеотомию ветвей нижней челюсти проводил внутриротовым путем с использованием механической пилы с защитной пластинкой. Чтобы предотвратить смещение малого фрагмента кпереди, К. Mushka (1971) предложил фиксировать фрагменты проволочной петлей от полулунной вырезки до угла челюсти; проволоку автор проводил подкожно при помощи специального проводника.
В практике оперативного лечения нижней прогнатии.
Или ее сочетания с открытым прикусом широкое применение нашла горизонтальная остеотомия ветвей. Так, А. А. Лимберг (1928) осуществил эту операцию подчелюстным доступом, проводя остеотомию несколько выше нижнечелюстного отверстия. После смещения нижней челюсти в правильное положение нависающий избыток переднего края верхнего фрагмента удалялся. Фиксация фрагментов осуществлялась проволочным швом и межчелюстными бимаксилярными шинами (рис. 27).
Данный метод технически прост и нашел широкое применение в практике других хирургов [АссМ. С, 1931; Ландо Р. Л., 1933; Рауэр А. Э., 1935; РудькоВ.Ф., 1966; ЙовчевВ.С, 1967; Hogemann К. Е., 1951;Rowe N.Z., I960; Shira R. В., Ailing G.196I; Anastacov К., 1964; Gorski M., Tarezynska I.Н.,1969,идр.].
M. Wassmund (1935) формировал на малом фрагменте шипообразный выступ, помещая его в соответствующую вырезку на наружной компактной пластинке большого фрагмента ветви (рис. 28).
Y. Heiss (1957) шип на малом фрагменте делал более длинным, операцию заканчивал остеосинтезом проволочным швом. Этим оперативным методом пользовались и другие хирурги [Harnisch Н., Gabka Y., 1959; Bethmann W., I960, и д р . ] .
Для устранения нижней прогнатии О. Neuer (1962) предложил.
Методику декортикации ветви нижней челюсти в виде узкой полости в горизонтальном направлении выше нижнечелюстных отверстий, оставляя лишь небольшие перемычки компактного слоя по заднему краю ветви. Операция осуществлялась подчелюстным доступом. Через 2 нед ударом по подбородку достигалось смещение нижней челюсти кзади (по типу поднадкостничного перелома). В послеоперационном периоде осуществлялась межчелюстная фиксация резиновой тягой. По нашему мнению, данный метод не гарантирует от рецидива.
R- Ritter (1956) для устранения прогнатии нижней челюсти или ее сочетания с открытым прикусом предложил проводить дугообразную остеотомию в области нижней трети ветви нижней челюсти, т. е. выше отверстия нижнечелюстного канала (рис. 29).
Нижняя челюсть смешается кзади, а при наличии открытого прикуса — и кверху, зубы устанавливаются в ортогнатическом прикусе. Остеосинтез костных фрагментов осуществляется при помощи проволочного шва. В послеоперационном периоде проводится межчелюстная фиксация при помощи назубных шин. О. Neuer (1962), Н. Kole (1963) проводили метод частичной дугообразной резекции ветвей нижней челюсти в той же локализации и при тех же показаниях, что и R. Ritter.
Данная методика, по нашему мнению, технически сложна, требует большой точности. Она не лишена тех же недостатков, что и гориэонтальная остеотомия ветвей (малая площадь соприкосновения раневых поверхностей костных фрагментов, возможность повреждения сосудисто-нервного пучка и др.).
Среди операций на ветвях нижней челюсти значительное место занимает косая "скользящая" остеотомия, впервые произведенная в нашей стране в 1928 г. А. А. Лимбергом (1924) (рис. 30), а за рубежом G. Регtes (1924).
Сущность ее заключается в остеотомии ветви челюсти от середины полулунной вырезки до заднего края ветви, затем большой фрагмент смешается книзу, скользя остеотомированным краем по малому фрагменту. Операция заканчивается остеосинтезом проволочным швом. Этот оперативный метод нашел широкое применение во многих клиниках и специализированных стационарах [Кабаков Б. Д., Васильев В. С , 1966; Рудько В. Ф., 1966 (рис. 31); Васильев В. С , 1967, 1969, 1970 (рис.32) и д р . ] .
Методика В. С. Васильева
Отличается тем, что после остеотомии и смешения нижней челюсти кзади малый фрагмент ветви накладывается на наружную поверхность ветви. Отрицательной стороной данной модификации является создание неблагоприятных условий для консолидации из-за контакта фрагментов не губчатым, а компактным слоем.
Большинство хирургов остеотомию на ветви нижней челюсти проводят не в косом, а в вертикальном направлении. В 1910 г. W. W. Babecосk осуществил вертикальную остеотомию ветвей нижней челюсти, линия которой соединяла средину полулунной вырезки с углом челюсти. После смещения нижней челюсти кверху и установления ортогнатического прикуса в области проведенной остеотомии образовывался клиновидный дефект; фрагменты соприкасались в верхнем отделе только небольшим участком, где через два отверстия осуществлялся остеосинтез металлической проволокой (рис. 33).
Слишком малая площадь контакта костных фрагментов после остеотомии создает неблагоприятные условия для консолидации, что ставит метод W. W. Babcock в ряд несовершенных. Данный метод продолжает находить применение и в настоящее время [Тюкалов К. В., 1967; А ржанце в П. 3. и др., 1970; Алексеев- Л, И., 1970; Y. В. Caldwell, G. S. Zettermann, 1954; М. Robinson, 1954; Toman Y., 1958; Shira R. В., 1961; Ailing G., 1965: Ginestet G., Merville L., 1965, 1966;Constantinidis Y., 1967; BerenytВ., 1968;KoppW.K., 1968, и др.).
Кроме перечисленных методов, на ветвях нижней челюсти некоторые хирурги применяют вертикальную клиновидную резекцию. Так, Van Zile (1955) лредложил оригинальную методику треугольной резекции в вертикальном направлении ветви подчелюстным доступом. Вначале он проводил вертикальную остеотомию ветви от середины полулунной вырезки до утла челюсти, а затем смещал медиальный фрагмент челюсти кзади (или кверху при сочетании прогнатии нижней челюсти с открытым прикусом) до установления правильного прикуса. При этом малый фрагмент ветви накладывался на ветвь, выявляя при этом размеры избыточной части на большом фрагменте, резецируемые автором в виде треугольника, вершина которого обращена в сторону угла челюсти, а основание - к полулунной вырезке. Раневые поверхности ветви сопоставлялись встык, осуществлялся остеосинтез металлической проволокой (рис. 34).
Преимуществом данной методики является то, что она позволяет увеличить высоту ветви челюсти, уменьшить угол челюсти и сохранить сосудисто-нервный пучок. Подобную же методику, но с более точными математическими расчетами и прочной фиксацией осуществил в 1966 г. В. Ф. Рудько (рис. 35).
Мы в своей практике несколько видоизменили вертикальную "скользящую" остеотомию. В декабре 1966 г. больному С. произведена двусторонняя вертикальная "скользящая" остеотомия ветвей нижней челюсти по поводу нижней прогнатии II степени и открытого прикуса I степени. После остеотомии и установления среднего фрагмента челюсти в правильное положение был определен его избыток, так как малые фрагменты сместились на остаток ветвей большого фрагмента. Чтобы устранить чрезмерное по толщине наслоение фрагментов ветвей и улучшить их контакт, мы удалили полоски компактного слоя ветвей с наружной поверхности на большом фрагменте и с внутренней — на малом. Ширина полосок определялась уровнем наслоения малых фрагментов. Таким образом, обнаженная поверхность губчатого вещества ветвей имела форму перевернутой трапеции. Фрагменты ветвей сопоставлялись до полного контакта губчатого вещества. Проводилась фиксация двумя проволочными швами (рис. 36).
В послеоперационном периоде в течение 37 дней осуществлялась межчелюстная фиксация при помоши назубных проволочных шин и резиновой тяги. При этой операции достигались хорошие косметические и функциональные результаты (рис. 37—40).
В настоящее время довольно широко используются плоскостные остеотомии в области угла и нижнего отдела ветви нижней челюсти [Аржанцев П. 3. и др., 1970; Митрофанов Г. Г., Рудько В. В., 1972; Аржанцев П. 3., Сукачев В. А., 1974; Сукачев В. А., Грицай Н. П., 1975, 1977; Рудько В. В., 1975, 1976; Семенченко Г. И., Лозенко П. А., 1975; Dal Pont, 1961;ObwegeserH., 1968;Цвиоро Ф., 1972, 1978,идр.].
Наиболее удачным и перспективным оказался:
Метод двусторонней косой или сагиттальной ретромолярной остеотомии по Dal Pont.
Автор проводил эту операцию внутриротовым доступом. Сущность метода заключается в следующем. Разрез проходит по слизистой оболочке и надкостнице вдоль наружной косой линии, сохраняя сосудисто-нервный пучок и надкостницу с внутренней поверхности ветви нижней челюсти. В дальнейшем Dal Pont применял один из двух способов:
а) При косой ретромолярной остеотомии кость перепиливается при помощи бора (автор использовал линдемановский бор) в плоскости, лежащей кнутри наружной'косой линии, далее — в косом направлении под последними молярами и затем - в ретромолярной зоне с язычной стороны до sulcus mylohyoides (рис. 41).
Большой фрагмент после остеотомии может смещаться кзади, кпереди или осуществлять вращательное движение;
б) при сагиттальной ретромолярной остеотомии автор использовал опыт V. Н. Kazanjian (1951), К. S. Chuchardt (1954) и H. Obwegeser (1955), проводивших остеотомию ветвей нижней челюсти в сагиттальной плоскости. Тем же доступом, что и при косой остеотомии, автор проводил распил кости в сагиттальном направлении, при этом плоскость распила находилась книзу от наружной косой линии в губчатом веществе между компактными пластинками и достигала нижнего края угла нижней челюсти (рис. 42, 43).
При этом методе жевательная мышца остается на малом фрагменте; несколько изменяется положение медиальной крыловидной мышцы и ее фасции. По внутренней поверхности ветви в горизонтальном направлении вплоть до ее заднего края, бором проводится остеотомия компактного слоя кости выше язычка у входа сосудисто-нервного пучка. На вестибулярном слое компактного вещества челюсти проводится остеотомия на уровне 2-го моляра вплоть до нижнего края челюсти. Расчленение компактных пластинок осуществляется при помощи долота, которым совершают вращающие движения. При нижней прогнатии после того, как завершен расщеп челюсти и большой фрагмент установлен в состояние ортогнатического прикуса, излишняя часть его удаляется. Костные фрагменты фиксируются одним проволочным швом в ретромолярной области.
Оперативные методы Dal Pont, особенно сагиттальная ретромолярная остеотомия, нами были использованы у 63 больных, в том числе у одной больной внутриротовым доступом. Из-за неточности формирования плоскости остеотомии, непрочного остеосинтеза и трудно управляемого гемостаза мы предпочли внеротовой подчелюстной доступ. Для болышей мобильности фрагментов нижней челюсти, что особенно важно при сочетании сагиттальных форм аномалий прикуса с вертикальными, на внутренней компактной пластинке ветви мы проводили линию остеотомии не в горизонтальном направлении, а в виде овала (рис. 44).
Подробная методика операции Dal Pont в нашей модификации (1975, 1977) представляется в следующем виде. После того как больной введен в состояние наркотического сна (интубационная трубка вводится через нос), производится разрез кожи клетчатки длиной 4—4,5 см, окаймляя угол нижней челюсти, отступая книзу от его нижнего края на 1,5 см. Тупым путем обнажается нижний край челюсти, на уровне которого скальпелем пересекаются сухожилия жевательной мышцы и надкостница. На уровне проекции 2-го моляра распатором отслаивается жевательная мышца снизу вверх на ширину до 2 см. По внутренней поверхности ветви отслаивается медиально крыловидная мышца на ширину 1 см от заднего края ветви. Тупым путем обнаруживается регромолярная область. Фиссурным бором рассекается компактная пластинка в вертикальном направлении на уровне 2-го моляра с таким расчетом, чтобы верхний край разреза не превышал уровня проекции верхушек корней зуба. Бором пересекается компактный слой кости в ретромолярной области, в виде овала на внутренней поверхности ветви, а также по нижнему краю челюсти (в этой области можно воспользоваться циркулярной пилой небольшого диаметра 10—15 мм). Важно помнить о возможности двух осложнений: повреждении сосудисто-нервного пучка (от чрезмерного углубления бора в губчатое вещество) и нарушении целостности наружной или внутреней компактных пластинок (от изменения направления бора).
Расщепление кости по плоскости окончательно достигается качающими движениями долота. Оно считается завершенным тогда, когда малый фрагмент свободно смещается в переднезаднем направлении. Аналогичная операция проводится на противоположной стороне. Во время фиксации челюстей лигатурным связыванием наэубных шин раны изолируются стерильным материалом. Если устраняется нижняя прогнатия в изолированной форме, то после установления нормального прикуса средний фрагмент челюсти смещается кзади; если эта форма аномалии сочетается с открытым или глубоким прикусом, то фрагменты совершают еще и вращательное движение относительно друг друга.
Избыток кости на малом фрагменте определяется по уровню его наслаивания на край среднего фрагмента. При этом надо помнить, что современный наркоз, как правило, сопровождается применением миорелаксантов, в связи с чем размер избыточного участка компактного слоя на малом фрагменте может оказаться ложным из-за свободного смещения его в переднезаднем направлении. Чтобы избежать этой погрешности, мы на углах нижней челюсти намечали точки, от них до межзубного промежутка 11 зубов верхней челюсти (неподвижная часть) замеряли расстояние кронциркулем. Затем, перед удалением избытка кости на малом фрагменте, устанавливали ветвь в положение исходного расстояния между точками; только после этого удаляли избыток кости и осуществляли остеосинтез (рис. 45).
Таким образом, достигается, кроме того, привычное для данного больного положение височно-нижнечелюстных суставов.
Для иллюстрации эффективного лечения нижней прогнатии с использованием двусторонней сагиттальной ретромолярной остеотомии нижней челюсти приводится следующее клиническое наблюдение (рис. 46, 47, 48,49).
Больная П., 28 лет, поступила в стационар 23.09.74 г. с диагнозом: нижняя прогнагия II степени с глубоким прикусом I степени. Нарушение прикуса и чрезмерное выстояние подбородка заметила с 17-летнего возраста, в течение года проводилась попытка ортодонтнческого лечения. 2.10.74 г. под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос подчелюстным доступом произведена двусторонняя сагиттальная ретро молярная остеотомия нижней челюсти. На малых фрагментах удалена полоска наружной компактной пластинки шириной 6 мм. Костные фрагменты скреплены танталовой проволокой. В послеоперационном периоде осложнений не было. В течение 26 дней осуществлялась межчелюстная фиксация. Ближайший и отдаленный (через 1,5 года) результаты хорошие.
В настоящее время распространен:
Метод "межкортикальной" остеотомии ветвей нижней челюсти
Предложенный в 1962 г. Г. Г. Митрофановым и В. В. Рудько. Сущность его заключается в сагиттальном расщесплении нижнего отдела ветвей нижней челюсти при устранении нижней прогнатии или ее сочетания с открытым прикусом. После обнажения кости подчелюстным доступом производится остеотомия фиссурным бором в виде овала (на наружной поверхности вегви), а также разъединение наружной и внутренней компактной пластинки в ретромолярной области и по заднему краю ветви. Внутренняя компактная пластинка пересекается в поперечном направлении при помощи пилы Джигли, отступая от нижнечелюстного отверстия кверху на 1 - 1 ,5 мм. Окончательное расщепление кости осуществляется плоским долотом. После установления челюстей в правильном прикусе фрагменты фиксируются одним проволочным швом (рис. 50).
В дальнейшем один из авторов [Рудько В. В., 1975, 1976] остеотомию назвал "плоскостной". Положительной стороной данного метода является довольно большая площадь соприкосновения костных фрагментов, хороший послеоперационный эффект, а также возможность формировать нормальные размеры нижнечелюстного угла. К недостаткам данного метода следует отнести трудоемкость остеотомии пилой Джигли, т. к. не исключено при этом повреждение сосудисто-нервного пучка; горизонтальный линейный распил по внутренней поверхности ветви затрудняет проведение ротационных смещений фрагментов.
Наш опыт лечения взрослых больных с аномалиями прикуса свидетельствует о высокой эффективности сагиттальной ретромолярной остеотомии; у 95,2 % больных отмечался хороший функциональный и косметический результат. Тем не менее этот оперативный метод не был лишен одного существенного недостатка: прямоугольные края костной раны на внутренней поверхности ветви нежней челюсти ограничивали мобильность малого фрагмента. При сочетайных формах аномалий прикуса постоянно приходилось проводить коррекцию костных краев. В противном случае фрагменты не могли плотно контактировать друг с другом, а это в свою очередь препятствовало благоприятной консолидации.
Наша модификация операции Dal Pont (1977) образовывать на внутренней поверхности ветвей челюсти не прямоугольную, а овальную форму разреза лишь частично устраняла этот недостаток (см. рис. 45). В связи с этим мы предложили образовывать овальную форму разреза и на наружной поверхности угла нижней челюсти [Сукачев В. А., Гунько В. И., 1977]. Опыт лечения 14 больных показал, что "овальная плоскостная ретромолярная остеотомия", как мы ее назвали, не принося ущерба величине площади соприкосновения костных фрагментов, позволяет с хорошим исходом устранять все виды сочетанных форм аномалий прикуса, обусловливающих деформацию нижней челюсти (рис. 51).
