Целью эндодонтической терапии является предупреждение проникновения и (или) элиминации микроорганизмов из системы корневого канала. Общепринято, что постановка правильного диагноза, полноценная инструментальная и медикаментозная обработки полости зуба и системы корневых каналов и, соответственно, полная обтурация препарированной полости являются определяющими факторами для благоприятного исхода лечения корневых каналов. Когда должно быть принято решение выполнять эндодонтическое лечение или удалять зуб, важно оценить вероятность успешного или неуспешного лечения в данном конкретном случае.
В специальной литературе имеется огромное количество работ, оценивающих исходы эндодонтического лечения. Определив критерии успешного и неуспешного лечения, мы остановимся на том, какие же факторы являются определяющими для того, чтобы лечение было успешным. При этом мы уже говорили, что исход лечения является многофакториальным феноменом. Среди этих факторов необходимо выделить такие:
o клинический диагноз;
o анатомические особенности системы корневых каналов,
o состояние периапикальных тканей (наличие, размер и характер очагов деструкции);
o резидуальную флору системы корневого канала;
o уровень и качество обтурации корневого канала, особенно в его апикальной части;
o качество и свойства силеров и филеров;
o методики пломбирования;
o ятрогенные факторы;
o наличие и качество восстановления коронки зуба.
Успешность исходов эндодонтического лечения, по данным литературы, достаточно высока, варьирует в широких пределах от 58 до 95%. Это расхождение вероятно связано с отсутствием согласия между эндодонтистами при определении критериев успешного и неуспешного исхода. Успех или неуспех эндодонтического лечения может быть ясно определен, когда сделана попытка определить прогноз лечения в данной конкретной ситуации. Поэтому желательно применять приемлемые критерии для оценки исходов лечения.
В большинстве работ проводится ретроспективная оценка эндодонтического лечения, и только немногие из авторов пытаются определить исходы, определяя факторы, которые могли бы влиять на прогноз. Поэтому важнейшей задачей для оценки исходов лечения является определение тех факторов, которые наиболее часто встречаются в литературе. Это, прежде всего, биологические факторы (тип зуба, состояние здоровья пациента, состояние пульпы и периапикальных тканей), клинические (кариес, его локализация, боль, подвижность зуба, наличие свищевого хода, припухлость, наличие пародонтального кармана, постоянное или временное восстановление, число посещений, и т.д.), рентгенологические (апикальные границы препарирования, пломбирования, качество пломбирования канала, наличие периапикальной деструкции до и после лечения), мотивационные факторы (соблюдение гигиены полости рта).
Клинический успех определялся отсутствием признаков и симптомов заболевания. Было установлено, что он имеет прямую связь с рентгенологическим успехом, согласно следующим критериям:
o нет прогрессирования периапикального процесса со времени обтурации;
o периапикальное поражение полностью восстановилось или значительно уменьшилось в размере.
Периапикальное воспаление возникает как результат прямого или непрямого вовлечения микрофлоры полости рта. В большинстве случаев этиологическим фактором является загрязнение через корневой канал. Поэтому разрешение периапикального воспаления не может быть достигнуто без тщательной дезинфекции корневого канала и его обтурации. Пока имеет место попадание инфекции через корневой канал в ткани периодонта, формирование защитных барьеров будет приводить к деструкции периодонтальных тканей. Удаление раздражителей из системы корневого канала приведет к началу процесса восстановления. Восстановление периапикальных тканей связано с клеточной инфильтрацией, которая ответственна за удаление экзогенных и эндогенных раздражителей. В дальнейшем имеет место образование коллагена за счет пролиферации фибробластов, образование кости и аппозиция цемента. То есть, когда гранулема возникла, процесс заживления включает выше названные механизмы.
В прошлом считалось, что дифференцировать гранулему и кисту можно на основании рентгенограммы. Однако современные разработки показали, что это невозможно. Поскольку различить нельзя, то при планировании метода лечения предпочтение должно быть отдано консервативному подходу. Даже если в гранулеме есть эпителий, определить инертный он или пролиферирует невозможно, поэтому принято считать, что эта гранулема заживает так же, как простая.
Критерием восстановления являются следующие проявления:
o отсутствие воспаления;
o регенерация периодонтальных волокон и связь их с сохраненным цементом;
o образование нового цемента вокруг апикального отверстия;
o восстановление кости.
Перечисление наиболее часто упоминаемых в литературе факторов показывает, что каждый из них может влиять на исход эндодонтического лечения. Следует отметить, что очень немногие из них зависят от оператора. Клинический диагноз, размер очага деструкции, флора системы корневого канала являются изначальными данными, которые нужно учитывать, но которыми нельзя управлять. В самом деле, определяя уровень обтурации корневого канала, но не учитывая клинический диагноз, можно сделать неправильный вывод. Пломбирование апикальной части корневого канала является, по мнению большинства авторов, определяющим показателем, и расхождение даже в пределах 1 мм может вносить существенный вклад в исход лечения. Проанализировав различные силеры, применяемые в эндодонтии, вне зависимости от уровня пломбирования, нельзя делать заключение о преимуществах одного над другим. Нет сомнения, что исходы лечения обратимых состояний пульпы будут существенно отличаться от исходов лечения необратимых состояний. Здесь понятно, что диагноз является определяющим при задаче сохранения жизнедеятельности пульпы. Однако является ли это настолько очевидным при лечении необратимых состояний пульпы? По существу речь идет о лечении различных нозологических форм – пульпитов и периодонтитов. Ранее в отечественной литературе эти формы рассматривались отдельно и, хотя лечение имело сходные черты, они не объединялись в одну группу.
Несмотря на значительный прогресс в разработках технологий инструментальной обработки системы корневых каналов, методик медикаментозного воздействия и обтурации корневых каналов, исходы лечения не всегда предсказуемы. Molven, Halse (2002) показали, что благоприятный исход лечения зубов с наличием перифокальных очагов деструкции составляет 68%, Healin, Tamshe (2003) - 70% зубов. Другие авторы также показывают значительное количество неудач консервативного эндодонтического лечения зубов вообще, а хронических периодонтитов в частности, хотя цифры расходятся в значительном диапазоне. Также неоднозначные выводы об исходах лечения были сделаны в отношении предшествующего состояния пульпы. Если одни авторы указывали на лучшие исходы лечения при хронических периодонтитах по сравнению с лечением пульпитов (Stinberg, 1956), другие – не обнаружили отличия (Kerekes, Tronstad, 1979), то третьи отметили противоположную тенденцию (Smiss, 1993).
Danin (1999), Peters, Weseling [179] показали достаточно высокий процент успешных результатов эндодонтического лечения при хронических периодонтитах. Однако в 90% случаев у этих пациентов в корневом канале были обнаружены культивируемые микроорганизмы. Это обстоятельство позволяет сделать заключение, что наличие микроорганизмов в корневом канале не ведет облигатно к неудачам в эндодонтическом лечении. При этом интересным представляется факт, что даже, несмотря на наличие микробов в корневом канале, после эндодонтического лечения имело место рентгенологическое улучшение. На наш взгляд, это заключение чрезвычайной важности, поскольку следует, что даже наличие резидуальной флоры в системе корневых каналов, которая в настоящее время является мишенью всех существующих методов эндодонтического лечения, не является однозначным, определяющим, детерминирующим фактором, и ее наличие в системе корневых каналов может не приводить к неудачам эндодонтического лечения.
В то же время говорить о разных исходах лечения пульпитов и периодонтитов, не указывая методы лечения, не представляется возможным, поскольку в каждом конкретном случае цели и задачи лечения определяют выбор методов лечения. При прочих равных условиях невозможно сравнивать исходы лечения зубов с обширными периапикальными изменениями и зубов с живой пульпой. Естественно предположить, что поскольку задачей в первом случае является воздействие на перифокальный очаг, прогноз лечения будет значительно хуже, даже при всех качественно выполненных вмешательствах. Поэтому, несмотря на то, что клинический диагноз является определяющим при выборе того или иного метода лечения, существуют какие-то другие факторы, влияющие на исход лечения.
Естественно нужно иметь в виду, что неблагоприятный прогноз эндодонтического лечения может быть в значительной степени определен ятрогенными факторами. К ним относятся, прежде всего, ошибки при оценке состояния пульпы и планировании лечения, неадекватная инструментальная и медикаментозная обработка системы корневых каналов, ошибки при оперативных вмешательствах в системе корневых каналов, некачественная обтурация корневых каналов, некачественное восстановление коронки зуба. Эти и другие ошибки, без всякого сомнения, будут определять исходы лечения. В то же время можно ли сегодня, основываясь на всех современных подходах, качественно выполнив все планируемые вмешательства, рассчитывать на предсказуемый благоприятный исход лечения хронических деструктивных периодонтитов? То есть, речь идет о том, являются ли наши возможности применения самых современных методов лечения и самых современных инструментов и материалов, достаточными для гарантированного успешного исхода лечения во всех клинических ситуациях? При этом речь не идет о заведомо некурабельных случаях (хотя и эта проблема далека от своего завершения), мы говорим об обычных банальных случаях в практике врача-стоматолога, когда, после, казалось бы, правильно выполненного эндодонтического лечения возникают различные осложнения, связанные с возникновением или прогрессированием периапикальных очагов деструкции. В современной литературе появились публикации, касающиеся осложнений именно после качественно проведенного лечения. В связи с этим следует отметить, что понятие «качественная обтурация» нуждается в переосмыслении. Возникли попытки объяснения этого феномена. Основной причиной осложнений авторы рассматривают резидуальную инфекцию системы корневых каналов. Именно поэтому значению микроорганизмов в инициации и поддерживании воспаления в периодонте мы уделим особое внимание.