Нет никаких сомнений, что и пульпиты, и периодонтиты являются по своей природе воспалительной реакцией на инфекцию. Успешный исход лечения зависит, в первую очередь, от полного удаления микроорганизмов из инфицированного корневого канала, с последующим качественным пломбированием корневого канала, основной задачей которого является отграничение периодонтальных тканей от возможности реинфицирования.
Значение бактерий.
В возникновении и поддержании периапикального поражения было показано в классических работах Kakehashi et all. Они показали, что только инфицированные корневые каналы приводят к возникновению периапикального воспаления. Инфицированные ткани вызывают в периодонте воспалительный ответ специфическими и неспецифическими механизмами (Kakehashi et al, 1965; Barness, Largeland, 1966; Stashenko et al, 1998). Как результат - кость резорбируется, что по существу является побочным эффектом воспалительного защитного процесса. Удаление или, по крайней мере, значительное уменьшение микроорганизмов в корневых каналах является фактором, способствующим успешности лечения. Поэтому важно знать локализацию флоры в системе корневого канала и в периапикальной области. Возникающее воспаление в периодонте рассматривается как первая линия защиты в ответ на поступление микроорганизмов в ткани. При инициации воспалительного процесса в периодонте микробы могут присутствовать в тканях, однако, когда поражения достигает развития и включает полностью механизмы защиты, считается, что бактерии удаляются из воспаленных тканей (Naer,1987). Соответственно бактерии в этом случае накапливаются в системе корневого канала, становятся доступными для внутриканальных вмешательств. Хотя существуют публикации о существовании микроорганизмов в периапикальных очагах вне периода обострения (Sundquist and Reuterving, 1980). Эти данные оспаривают утверждение, что гранулема в периапикальной области стерильна. В то же время есть четкие клинические доказательства, что осложнения связаны с присутствием микроорганизмов в периапикальной области, и консервативная терапия корневых каналов не может привести к благоприятному результату. Важный вопрос в связи с этим: когда и как часто инфекция может присутствовать в периапикальной области? К сожалению, в настоящее время таких данных нет. Ряд авторов считают, что бактерии могут попадать в периапикальные ткани при возникновении воспаления в период организации механизмов защиты или при обострении уже имеющегося очага и формировать абсцесс, который может дренироваться по путям оттока. Хотя дебаты продолжаются, концепция, что перирадикулярные ткани стерильны при хроническом течении, остается определяющей, однако некоторые организмы, такие как актиномицеты и проприоновые бактерии, могут выживать в тканях. Следовательно, главная проблема: в каких пределах системы корневого канала располагаются микроорганизмы? Понятно, что системное назначение противомикробных препаратов при хронических периодонтитах является необоснованным. Несмотря на то, что исход лечения в первую очередь зависит от полного удаления микрофлоры корневого канала, нужно учитывать, что полная дезинфекция инфицированного корневого канала затруднена, и в настоящее время нет эффективных методов для достижения полной стерильности системы корневых каналов, особенно в апикальной области.
При некрозе пульпы в корневом канале создаются идеальные условия не только для выживания микроорганизмов, но и для их пролиферации. Заполняется новая экологическая ниша, где микроорганизмы успешно размножаются, поскольку в корневом канале отсутствуют факторы защиты. Эти микроорганизмы инициируют воспалительную реакцию в периодонте, приводящую в конечном итоге к резорбции костной ткани в периапикальной области. Периапикальные реакции могут быть как пролиферативного типа (как гранулематозное воспаление), так и экссудативного типа.
При некрозе пульпы нормальные защитные механизмы (воспаление) полностью отсутствуют. Некротическое содержимое полости зуба обеспечивает субстрат для микроорганизмов и становится резервуаром для их размножения. Наличие питания, низкое напряжение кислорода и межбактериальные взаимодействия приводят к возникновению иной ассоциации микроорганизмов, в которой анаэробные микроорганизмы, нуждающиеся в метаболизме пептидов и аминокислот, предоминируют. Как и везде, антагонистические взаимоотношения, существующие между микроорганизмами в системе корневого канала, связаны с выделением продуктов жизнедеятельности (например, аммоний для одних микроорганизмов может быть токсическим, а для других служить питательной средой) и приводят к созданию определенной экологической среды. Микроорганизмы, инвазирующие некротическую пульпу, размножаются и инфицируют всю систему корневого канала, включая дентинные трубочки.
На рисунке, при изучении в сканирующем электронном микроскопе, видна дентинная трубочка, микроорганизмы (кокки), которые при инструментальной обработке невозможно удалить. Эти микроорганизмы в виде резидуальной инфекции могут быть причиной поддержания воспаления в периодонте. Обратите внимание на разрушение стенок дентинной трубочки.
Свыше 500 видов микроорганизмов.
Являются постоянными представителями нормальной флоры полости рта, но в некротической пульпе может быть определено относительно небольшое их количество. Роль микроорганизмов в инициации периапикального поражения хорошо документирована в многочисленных исследованиях. Многие авторы изучали микробный состав некротической зубной пульпы. Ранние работы указывали на преимущественное наличие факультативных анаэробов и аэробных микроорганизмов. С развитием техники по изучению анаэробных ассоциаций было установлено, что облигатные анаэробы предоминируют в инфицированном корневом канале и составляют свыше 90% флоры. Многие анаэробные бактерии трудно культивировать. Разница в частоте изоляции различных анаэробных микроорганизмов в работах разных авторов варьирует, однако работы, связанные с идентификацией микроорганизмов из апикальной части корневого канала, показали, что анаэробы составляют основную массу микрофлоры.
Бактерии.
Изолированные из некротической пульпы, чаще всего были представителями семейств Bacteroides, Fuzobacterium, Streptoccocus, Peptostreptoccocus, Lactobacillis, и др. Современные методы идентификации изменили номенклатуру бактероидов. Пигментобразующие бактероиды разделили по их способности ферментировать сахара. Асахаролитические формы пигментобразующих бактероидов были определены как отдельное семейство Porphyromonas. Сахаролитические пигментообразующие бактероиды - как семейство Prevotela. Некоторые непигментобразующие микроорганизмы, ранее относящиеся к бактероидам, также отнесены к семейству Prevotela.
Как указано выше, развитие апикальных изменений определяет содержимое корневых каналов с микроорганизмами. Неудачи эндодонтического лечения связывали с резидуальной инфекцией системы корневого канала, включая дентинные трубочки. И, естественно, такое направление было нацелено (совершенно справедливо) на устранение по возможности всей флоры макро- и микроканальцев (принцип тройного воздействия в отечественной стоматологии провозглашен Лукомским).
Присутствие бактерий внутри системы корневых каналов, а также наличие путей распространения их в периапикальные ткани, рассматривалось и рассматривается большинством исследователей как причина, поддерживающая течение верхушечных периодонтитов.
В то же время в многочисленных работах по микрофлоре каналов убедительно доказано, что флора каналов эндодонтически леченых и нелеченых зубов (первичная инфекция) отличается, если не в количественном отношении, то в качественном. Корневая микрофлора нелеченых каналов с апикальными периодонтитами обычно смешанная, содержит, главным образом, анаэробную флору и включает обычно не менее трех различных штаммов в канале. В корневых каналах леченых зубов при некачественном пломбировании определяются 1-2 штамма микроорганизмов, чаще факультативные анаэробы, обычно Грам-негативные.
Информация о составе микрофлоры.
Много различных факторов могут влиять на состав микрофлоры, однако равно правомочно и противоположное утверждение. Были сделаны попытки установить связь между флорой корневого канала и клиническими симптомами. В работе «Микробиологическое исследование инфицированных корневых каналов» под редакцией Slot J. была установлена связь болевой реакции с количеством и качеством микрофлоры корневого канала. Важно отметить, что имеется существенная разница между микрофлорой нелеченых корневых каналов и каналов ранее эндодонтически леченных зубов при асимптоматическом течении периодонтитов, т.е. при отсутствии выше указанных симптомов.
В первую очередь все исследователи (Abou-Rass, Bogen,(1998); Molgudr et al., (1998); Sundquist et al.. (1998); Cheung, Ho, (2001)) указывают, что в количественном отношении содержание микрофлоры в корневых каналах ранее эндодонтически леченых зубов на несколько порядков меньше, чем в нелеченых зубах. Но самое интересное, что Molgudr в 32%, Sundquist. в 56%, а Cheung в 33% случаев отметили отсутствие роста микроорганизмов как в аэробных, так и в анаэробных условиях.
В этом плане крайне интересны исследования Abou-Rass, Bogen (2002), которые не отметили связи между количеством колоний образующих микроорганизмов (КОЕ) и размером очагов деструкции в периапикальной области. В то же время, в их исследованиях был отмечен существенный недостаток, поскольку они не приводят данных о предсуществующих размерах очагов деструкции до проведения эндодонтического вмешательства. Исследования Cheung, Ho (2001) настолько интересны, что мы вынуждены обсудить некоторые их результаты более подробно. Авторы изучали микрофлору эндодонтически леченных зубов при бессимптомном течении. В первую очередь бросается в глаза, что авторы не учитывали качество пломбирования корневых каналов. В одну и ту же группу (а в отношении флоры это имеет принципиальное значение) попали зубы с качественным и некачественно выполненным лечением. Некачественное пломбирование корневого канала (авторы обозначили его как плохое) само по себе является объяснением неблагоприятного прогноза и связано с созданием благоприятных условий для роста и размножения флоры. Так авторы обследовали 18 однокорневых зубов, в 4 из них отметили плохое пломбирование, однако включили в микробиологическое исследование и, естественно, в этих зубах обнаружили 6 и более образцов микроорганизмов, обеспечивающих рост колоний до 2,3*105 (КОЕ/мл). В зубах, имеющих рентгенологически приемлемое качество пломбирования, в 6 случаях (т.е. 43%) вообще не было обнаружено микроорганизмов. Также не было выявлено роста в анаэробных условиях, а в 4 случаях был обнаружен только 1 образец, относящийся к классу аэробов (Pseudomonas auruginosa), 1 Streptococcus mutans и 1 Proteus mirobilis, относящиеся к классу факультативных анаэробов. Эти микроорганизмы, скорее всего, были занесены извне, поскольку не являются постоянными обитателями системы корневых каналов и нуждаются в кислороде. Таким образом, 10 из 14 (а это составляет 72%) случаев практически могут рассматриваться как стерильные. Однако, несмотря на это, наблюдалось прогрессирование процесса в периодонте.
Авторы также не обнаружили корреляции между размером очагов деструкции и степенью инфицирования корневых каналов. Это отсутствие корреляции размеров очагов деструкции и микробного загрязнения представляет чрезвычайный интерес, потому что ставит перед исследователями вопрос, что же определяет рост очагов деструкции, если не инфекция корневого канала. В тоже время, в этой работе первичный очаг деструкции до начала лечения не был определен, и поэтому из работы непонятно, какие размеры были до и после лечения, т.е. не прослежена динамика изменений в периодонтальной области.
Во всех этих работах была точно установлена связь степени инфицированности с качеством обтурации. Зубы, в которых было наибольшее число микробных образцов, имели и худшую обтурацию корневых каналов. При этом микрофлора, содержащаяся в канале, была подобной микрофлоре зубов, не подвергавшихся эндодонтическому лечению, что, без всякого сомнения, подтверждает наличие предшествующих ошибок в инструментальной обработке, медикаментозной обработке и обтурации корневых каналов во время лечения. Подобные же выводы были сделаны другими авторами, занимавшимися этими проблемами. Но, при исключении из анализа плохо обработанных каналов, среднее число изолированных микробных образцов, полученных из качественно обработанных и запломбированных каналов зубов, оказалось равным 1,8, а значительное количество каналов оказалось свободным от микробов вовсе.
Понимая, что рентгенологические результаты пломбирования не полностью отражают уровень и качество пломбирования, всё-таки эти данные могут быть использованы как основополагающие. В то время, как защитные механизмы препятствуют проникновению микроорганизмов в периодонт, микроорганизмы в корневом канале быстро инвазируют дентинные трубочки и создают депо бактериальной инфекции. Это является серьезной эндодонтической проблемой и является объектом вмешательства при эндодонтическом лечении. При высоком качестве пломбирования корневого канала доступ инфекции в периодонт в некоторых случаях может быть заблокирован, не всегда корневая пломба может обтурировать все возможные пути сообщения с периодонтом. Конечно, при дефекте пломбирования становятся понятным объяснения прогрессирования процесса, поскольку все необходимое для жизнедеятельности микроорганизмов может доставлять тканевая жидкость. Соответственно, бактериальные воспалительные медиаторы могут выходить и поддерживать воспаление в периодонте. Поэтому применение противомикробных агентов проводится на всех этапах эндодонтического лечения, как во время инструментальной обработки в виде ирригирующих растворов, так и в виде временных повязок между посещениями. Список применяемых препаратов достаточно большой и это не входит в задачу настоящей работы, однако, важно подчеркнуть, что в клинических условиях применение препаратов менее эффективно. Так в ряде работ было показано, что при применении даже больших концентраций около половины микроорганизмов остаются не обезвреженными (Cwek, 1976; Daltonet et al, 1998; Shapping, 2000). Препятствием для качественной дезинфекции являются различные ответвления от основного канала, в том числе инфицированные дентинные трубочки.
В связи со сказанным, привлекает внимание, что основное направление работ по лечению хронических периодонтитов связано с разработкой и использованием препаратов и пломбировочных материалов, обладающих противомикробными свойствами. В то же время после инструментальной и медикаментозной обработок всё же остаются микроорганизмы, поэтому используются различные пломбировочные материалы, обладающие выраженными противомикробными свойствами. Таким образом, вся современная эндодонтия, базируясь на четко установленной связи между инфекцией корневого канала и периапикальной патологией, основным своим положением рассматривает тщательную дезинфекцию системы корневых каналов и качественную обтурацию как основу недопущения попадания микрофлоры в периодонт, что обеспечивает благоприятный исход лечения.
В последние годы наиболее горячие дискуссии были посвящены количеству посещений для лечения хронических периодонтитов. Традиционно лечение разделялось на 2 и более посещений перед пломбированием корневых каналов и постановкой постоянной пломбы. Основная цель заключалась в длительной дезинфекции канала и стимуляции процессов заживления в периодонте (Trope, Bergengoltz, 2002). В то же время серьезных аргументов в отношении количества визитов не было представлено, поэтому это часто оставалось на усмотрение врача. Если внимательно проанализировать случаи, отобранные для одного или нескольких визитов пациентов, становится ясным, что здесь имеются много эксклюзивных критериев, которые не включаются в обсуждения в настоящей работе. Нужно отметить, что речь идет не об обострениях хронических периодонтитов. Мнения высказываются крайне субъективные и ограничиваются собственными представлениями. Можно утверждать, основываясь на эффектах длительного медикаментозного лечения, что при прочих равных условиях, лечение в несколько сеансов, при создании групп сравнения окажется более успешным. Однако является ли такое сравнение научно обоснованным? Ashkenaz, 1984, утверждает, что многокорневые зубы лечатся в несколько посещений. Roae et al, 1983, утверждают, что решение о количестве посещений базируется в основном на количестве времени, имеющемся в распоряжении врача или пациента. Этот способ выбора показаний не может рассматриваться как научный и не может служить основой для врачебной стратегии. Во всех отраслях медицины диагноз служит руководством к действию, и эндодонтия не может быть исключением из правил.
Эндодонтический диагноз.
В большинстве случаев, самой важной задачей на первом этапе является разделение зубов с живой и неживой пульпой. Все случаи с живой пульпой, отнесенные к необратимым состояниям, лечатся в один сеанс методом витальной экстирпации (девитальные методы рассматриваются ныне как паллиатив витальной экстирпации). Главной причиной лечения в один сеанс в данных случаях является то, что инфекция располагается только в поверхностных слоях, в то время как более глубокие слои пульпы не инфицированы. Это означает, что главной задачей эндодонтического лечения является недопущение (предупреждение) попадания инфекции в пространство корневого канала на всех этапах эндодонтического лечения. Поскольку апикальная констрикция в зубах с живой пульпой не разрушена, то тщательное следование соответствующим процедурам и помещение пломбировочного материала на уровне апикальной констрикции при следовании всем рекомендациям, представленным в руководствах по эндодонтии, приведет к благоприятному исходу лечения, если все оперативные вмешательства проведены в асептических условиях.
Положение не так однозначно при лечении хронических периодонтитов. Практически вопрос стоит таким образом: если следовать всем инструкциям и рекомендациям, настолько ли очевиден благоприятный результат лечения? С патологической точки зрения, некроз пульпы и его последствия очень отличаются от состояния с живой пульпой, прежде всего, степенью инфицированности. Поэтому резонно заключить, что зубы с некротизированной пульпой должны требовать другого подхода, в отличие от зубов с мертвой пульпой. Контроль за инфекцией, а не предупреждение инфицированности - это первое и важное отличие этих диагностических категорий. Очищение и стерилизация каналов всеми имеющимися в арсенале врача-стоматолога средствами, в том числе с использованием ультразвука, ринз-эндо, депофореза и др. Все эти по существу разные способы эндодонтического воздействия имеют одну цель - устранение инфицированного содержимого системы корневого канала. Было показано, что в полости корневого канала имеется 108 микроорганизмов (Bestrom, Sandqvist, 1983; Sjogren, 1991). Использование химических ирригантов в комбинации с инструментальной обработкой уменьшает число микроорганизмов в 1000 раз, но не обеспечивает полную стерилизацию системы корневых каналов. В некоторых случаях применение современных методов очистки приводят к дальнейшему уменьшению микроорганизмов, вплоть до такого состояния, когда микробы не культивируются. Однако нет доказательств, что при лечении в один сеанс может быть полностью обеспечено очищение каналов (Sandqvist, 1983, 1985; Bestrom et al 1985; Cvek et al 1976; Shappiget al, 2000; Sandqvist et al, 1998). При лечении в один сеанс с применением современных методов стерилизации каналов остается около трети микроорганизмов. Число их существенно уменьшается до 104. Несмотря на снижение количества микроорганизмов, их влияние на исход эндодонтического лечения может быть очень существенным (Jogren, 1997). В настоящее время существуют различные точки зрения касательно необходимости полной дезинфекции корневых каналов перед их пломбированием. Peters, Wesseling (2002) не обнаружили разницы в исходах лечения периодонтитов при наличии в каналах микроорганизмов. Wejger et al (2000) в своих исследованиях не обнаружили различия при лечении в один сеанс и с использованием в качестве внутриканального медикамента гидроокиси кальция. Они заключили, что лечение в один сеанс является приемлемой альтернативой многосеансным методам лечения хронических деструктивных периодонтитов. Несмотря на то, что такие работы не имеют статистически значимого подтверждения, эти наблюдения показывают, что среди ученых нет полного согласия о влиянии степени инфицированности корневого канала на исход лечения. Все же большинство исследователей считает, что благоприятный исход лечения будет реже, если пломбированию не предшествует тщательная инструментальная обработка. Эти данные представлены в различных работах на основании как ретроспективных, так и прогностических исследований. В настоящее время нет данных о том, что пломбировочный материал может воздействовать на микрофлору при лечении в одно посещение. Сложилась на первый взгляд парадоксальная ситуация, при которой целью лечения является дезинфекция корневого канала, а не исход лечения. Поэтому при проведении лечения нужно учитывать, что в системе корневого канала имеется резидуальная флора, остающаяся даже после самой тщательной обработки корневого канала. И основным содержанием лечения периодонтитов является создание условий, при которых микрофлора не может попасть в периапикальные ткани и, соответственно, поддерживать воспалительную реакцию. Поскольку воспаление при хронических периодонтитах протекает как хроническое продуктивное воспаление гранулематозного типа, прекращение дальнейшей стимуляции приведет к разрешению воспаления. В том случае, если после самой тщательной очистки имеет место доступ микрофлоры в периодонт или доступ тканевой жидкости к микроорганизмам системы корневого канала, патологический процесс будет прогрессировать. Поэтому положение пломбировочного материала в корневом канале и является одним из самых значимых и изучаемых факторов в работах по изучению хронических периодонтитов.