Корневые пломбировочные материалы можно разделить на материалы, которые пластичны во время введения в канал, они могут быть адаптированы к стенкам канала, и на материалы, которые более или менее твердые и должны использоваться в комбинации с пластическими материалами из первой группы для заполнения оставшегося пространства. Материалы, которые имеют малую пластичность или вообще ее не имеют, обычно называют штифтами.
Твердые штифты служат для следующих целей:
1.Твердые материалы лучше препятствуют выходу пломбировочного материала за апекс (что всегда вызывает раздражение периапикальных тканей).
2.Штифты являются твердой сердцевиной и частично компенсируют усадку при отвержении и растворимость пластических материалов.
3.Твердые материалы биологически более инертны, чем пластические, последние обычно имеют компоненты инициации отвержения, обладающие раздражающим действием.
Гуттаперча занимает промежуточное место, так как может использоваться как (полу) твердый штифт, размягчаться теплом или обычными органическими растворителями (такими, как хлороформ, ксилол) и использоваться как пластичный материал.
Серебряные штифты гибкие, но не эластичные и поэтому легко адаптируются к кривизне канала. Сейчас они производятся в соответствии со стандартными размерами эндодонтических инструментов. Серебряные штифты лучше подходят к апикальной части, когда канал отпрепарирован в стандартизированной форме без цервикальной деформации канала (при использовании вращатльного инструмента).
Популярность серебрянных штифтов объясняется следующими факторами:
1)они легко внедряются в узкие или извитые каналы, так как даже малые их размеры обладают достаточной жесткостью;
2)легко вводятся в канал на заданную длину;
3)они четко видны на рентгенограмме;
4)штифты легко стерилизуются у кресла.
Несмотря на перечисленные преимущества, в настоящее время они не пользуются популярностью. Зазор между стенками канала и штифтом сравнительно большой и поэтому должен использоваться большой объем цемента, что увеличивает вероятность краевой проницаемости корневой пломбы. Более того, серебро коррозирует в тканевой жидкости, что может привести к формированию токсических продуктов (Goldberd, 1981; Gutierrezetal., 1982). Однако серебряные штифты, при их имплантации в кость или мягкие ткани, могут и не вызывать их раздражения. Это объясняется тем, образуются ли продукты коррозии в существенных количествах, которые способствует развитию или поддержанию периапикального воспаления (Hollnadetal., 1982). Было показано, что длительное клиническое благополучие может сочетаться с присутствием коррозирующих серебряных штифтов (Korenetal., 1988). Продукты коррозии, однако, обнаружены в упорно протекающих поражениях (ZmenerandDomingner, 1988).
Желательно доводить штифт до констрикции с таким расчетом, чтобы его кончик был покрыт цементом для предупреждения контакта серебра с тканевой жидкостью (Gutierrezetal., 1982).
Высокая рентгенконтрастность штифтов не всегда является преимуществом, так как могут маскироваться недостатки в пломбировании канала и поры в цементе. Дополнительный недостаток - трудность или невозможность удаления после пломбирования. Однако в очень узких и очень изогнутых каналах серебряные штифты могут быть очень полезны, особенно при невозможности расширения канала более чем 25 размером инструмента.
Вместо серебряных предлагают титановые штифты, так как они инертны и не подвергаются коррозии (Messing, 1980). Исследовались также серебряные штифты с покрытием гуттаперчей или тефлоном (Westetal., 1979). Однако, за исключением коррозии, эти штифты имеют те же недостатки, что и серебряные.
В крайне искривленных каналах иногда намеренно используют фрагменты файлов как обтурационный материал в сочетании с силерами. Сообщения о преимуществах такой техники по сравнению с серебряными штифтами противоречивы (Tamse, KatzandKurant, 1988).
Гуттаперчевые штифты - это коагулированный латекс некоторых тропических деревьев. Химически - это трансизомерные резины. Как корневой пломбировочный материал используется более века. Гуттаперча биосовместима, хотя есть мнения о некоторой ее цитотоксичности (Hollandetal., 1982). Ее пластичность считается большим преимуществом. В настоящее время была показана антибактериальная активность гуттаперчи. Эту активность связывают с содержанием окиси цинка (MoorerandGenet, 1982).
Состав гуттаперчевых штифтов: гуттаперча (19-22%), окись цинка (59-75%), воски, красители, антиоксиданты и рентгенконтрастное вещество (2-17%) (состав варьируется в зависимости от выпускающей фирмы).
Так как гуттаперча легко размягчается от тепла и органических растворителей, ее легко, при необходимости, удалить из канала.
Недостатки гуттаперчевых штифтов: малые размеры штифтов имеют недостаточную жесткость и могут возникнуть трудности при введении их в узкие или извитые каналы. Штифты не обладают адгезией к дентину в независимости от методики применения (EvansandSimon, 1986). Следовательно, штифты обычно используются с внутриканальным цементом или, при некоторых методиках, с растворением их поверхности.
Применяются различные методики пломбирования гуттаперчевыми штифтами, например, методика одного штифта, метод латеральной конденсации, вертикальной конденсации или разогретой гуттаперчи, метод усеченного штифта, метод термомеханического уплотнения и т. д. Была также разработана методика инъекционной техники разогретой гуттаперчи. Кроме этого, предложена система "Термафил" для пломбирования каналов.
Амальгама успешно применяется как ретроградная пломба и как материал для полостей, так как продукты коррозии запечатывают краевой дефект (обеспечение прилежания). Хотя материал имеет многие положительные качества, такие как рентгенконтрастность, дешевизна, длительный срок хранения, пластичность, легкое расширение при твердении и хорошую совместимость с мягкими тканями, у него немного сторонников. Причиной этого является значительная краевая проницаемость при оценке invitro. Также трудно хорошо сконденсировать материал в тонких каналах инструментами, размерами менее 35.
За рубежом разделяют пластичные эндодонтические материалы на цементы (sealers) и пасты.
Внутриканальные цементы используют в пломбировании с (полу) твердыми штифтами, а внутризубные пасты (в принципе) предназначены для использования без твердых материалов. Некоторые пасты используются, однако, как цементы. В общем, лучшее запечатывание будет при комбинировании паст со штифтами. Большинство цементов растворимы и считаются слабым звеном в корневой пломбе. Современные методики пломбирования развиваются так, чтобы остающийся слой цемента между стенкой канала и пломбировочным материалом был тонким насколько возможно.
В общем, можно сказать, что все корневые цементы и пасты:
1.Цитотоксичны в процессе отвержения, а после - сравнительно инертны.
2.Растворяются и рассасываются в присутствии тканевой жидкости, а их компоненты могут быть обнаружены в периапикальных тканях и некоторых органах (Orstavik, 1983; Tronstadtetal., 1988).
3.He могут качественно заполнить канал и нуждаются в уплотнении (полу) твердыми штифтами (Peters, 1986).
4. Они должны иметь как можно меньший контакт с периапикальными тканями (т. е. не выводиться за апикальное отверстие).
Внутриканальные цементы и пасты в контакте с нервной тканью (например, при попадании в мандибулярный канал) могут вызывать долговременные парестезии и анестезии. Все внутриканальные цементы и пасты могут, в принципе, вызывать повышение чувствительности и иммунный ответ (Blocketal., 1982; Kallusetal., 1983). Имеет ли это клиническое значение, неясно. Изучения на животных и клинические исследования показали, что сенсибилизация через корневой канал возникает крайне редко (Longwilletal., 1982 и др). В этих исследованиях указывается, что предпочтительно свести контакт между цементами/пастами и живой тканью к минимуму.
В качестве силеров широко используются материалы на основе эвгенола с оксидом цинка. Цинк-эвгеноловые пасты и цементы, выпускаемые различными фирмами, способны растворять гуттаперчевые штифты, что способствует лучшей адаптации гуттаперчи к стенкам канала. После твердения эти материалы могут рассасываться в тканевой жидкости и оказывать цитотоксическое действие, а также потенциально опасны в плане возможной сенсибилизации. Хотя клиническая длительная апробация этих материалов, как силера, показала удовлетворительные результаты.
Самостоятельно и в качестве силеров широко также используются материалы на полимерной основе. Нам хорошо известны такие материалы, как эндодент и интродонт, а за рубежом используются АН plus (фирмы Dentsply), Diaket (Германия), Hydron (США) и т. п.
Эндодент, интродонт и АН plus– изготовляют на основе эпоксидных смол, которые в процессе отвержения (которое, как правило, длится до 24-48 часов) обладают токсичностью и могут вызывать значительное раздражение периапикальных тканей, особенно при выведении за апекс. Раздражение при этом длиться несколько недель. Следовательно, при широком апикальном отверстии (при перидонтитах) применение их ограничено. Кроме этого эти материалы обладают, как показали исследования, выраженным аллергическим и мутагенным потенциалом. Положительным свойством является плохая растворимость в тканевой жидкости после твердения.
Diaket– смесь винилполимеров с поперечными связями при отверждении. Материал твердеет довольно быстро (начало через 7 минут), что делает использование его в качестве силера неудобным. Материал также обладает выраженным раздражающим действием и может вызывать продолжительную воспалительную реакцию периапикальных тканей.
Hydron - поли-2-гидрооксиэтил-метакрилат, гидрофильный гель, предложенный WichterleandLim (1960). В контакте с водой он абсорбирует ее и набухает. Из-за этих свойств он был предложен для пломбирования канала с добавкой катализатора для полимеризации (бензоил пероксид). Результаты исследования этого материала далеки от благоприятных. У экспериментальных животных постоянное воспаление в связи с выделением резидуального мономера (Cathersetal., 1984).
В качестве силера применяется раствор гуттаперчи в органических растворителях. Хорошо известные продукты - это хлороперча (растворитель хлороформ) и Eucapercha (растворитель eucalyptol). Растворители цитотоксичны. Использование в роли пасты этих материалов менее приемлемо, так как растворители летучи и при их испарении корневая пломба дает усадку. Следовательно, эти материалы в основном используются в комбинации с гуттаперчевыми штифтами. Invitro была установлена значительная краевая проницаемость при использовании этих материалов. Клинически эти материалы показывают менее благоприятные результаты по сравнению с АН plus и цинк-оксид-эвгенолом (Orstaviketal., 1987).
Адгезивные цементыпроверялись как силеры для улучшения запечатывания.
Цианоакрилатные цементына основе изопропила были очень эффективны при оценке краевой проницаемости invitro и толерантны к тканям, в то время как этилцианоакрилаты показали умеренное раздражение ткани (Yeeetal., 1975).
Глассиономерные цементыболее эффективны по сравнению с цинкэвгенольными для предотвращения краевой проницаемости invitro (ZidanandElDeeb, 1985). При имплантировании в ткань они вызывают в начальный период воспаление, а затем материал становится толерантным (ZmenerandDominguez, 1983).
Поликарбоксилатные цементы- эффективные силеры с адекватным контактом со стенкой канала. Работать с ним необходимо специальным пластиковым инструментом (выраженная адгезия к металлу). В изучениях invitro они проявили значительную краевую проницаемость (BarryandFried, 1975). В других исследованиях со специально обработанными штифтами более благоприятные результаты (Yeeetal., 1975).
Кальций фосфат-цемент.Предполагалось, что этот материал будет иметь преимущества за счет хорошей способности смачивать дентинную стенку и формировать гидрооксиапатит как побочный продукт при отверждении с хорошей толерантностью. Хотя на сканирующем микроскопе этот цемент, казалось, эффективно закрывал апекс и проникал в дентинные трубочки, но при пломбировании канала с гуттаперчей показал большую проницаемость (KrellandMadison, 1985).
Композитыоценивались с и без дентинных адгезитов и проявили обещающие результаты. Но они быстро твердеют и могут использоваться только по методике одного штифта. Invitro они дали хорошие результаты, но требуется дальнейшее их изучение. Показали плохую биосовместимость с тканями периодонта.
К сожалению, практики-стоматологи до сих пор широко используют пасты на основе резорцин-формалиновой смеси для пломбирования корневых каналов. Эти пасты давно уже не используются или имеют ограниченное применение за рубежом как корневые пломбировочные материалы. Какие их свойства привлекательны? Во-первых, резорцин-формалиновая жидкость, пропитывая оставшиеся органические остатки, способна диффундировать в боковые и дополнительные каналы и дентинные трубочки. Полимеризуясь, она на сравнительно долгий срок блокирует оставшуюся органику. Во-вторых, оказывает длительное противомикробное действие. Однако полноценного долговременного обтурирования корневой системы не происходит. При отверждении все эти пасты дают значительную усадку, а используемый в них наполнитель вымывается тканевой жидкостью. Инициация оставшейся микрофлоры в корневой системе дело времени (иногда довольно длительного). Но и это еще не все! Диффундируя за пределы корня (если она даже не выведена за апекс) резорцин-формалиновая жидкость вызывает значительное раздражение тканей периодонта на всем его протяжении. Это приводит к инициации развития гранулемы на фоне сильного раздражения. Если последнее сравнительно слабое (но постоянное!), то в результате активируются пролиферативные процессы в цементе и кости; эти ткани срастаются, периодонт "исчезает" и формируется анкилоз зуба в альвеоле. В результате зуб теряет микроподвижность, становится хрупким и, как правило, разрушается. Вот вам и сохранение зуба как функциональной единицы в зубной дуге! Хирургам-стоматологам хорошо известны трудности, возникающие при удалении остатков зубов, которые ранее пломбировались резорцин-формалиновыми пастами. Таким образом, долговременный прогноз (на годы и десятилетия) сохранения зуба, каналы которого запломбированы этой пастой, однозначно плохой. Однако врачи, которые используют резорцин-формалиновые пасты, в какой-то степени, на ближайшее время застраховываются от обострений (если оно не возникло сразу), даже если пренебрегли качественной механической обработкой корневого канала и его полноценной обтурацией.
Некоторые фирмы выпускают корневые пломбировочные материалы с добавлением лечебных компонентов. Чаще всего в материал вводят антимикробные добавки (тимол, параформальдегид и др.), противовоспалительные (кортикостероиды), гидроокись кальция для инициирования образования кальцинированных тканей у апекса и создания биологической пломбы.
На Украине большой популярностью пользуется материал Endomethasone(фирма Septodent, Франция), в который включены дексаметазон как противовоспалительное средство, а также тимол и параформальдегид как противомикробные средства. Этот препарат изготавливается на базе окиси цинка и эвгенола. Фирма рекомендует применять его в качестве силера со штифтами, а также возможно пломбирование канала только этим материалом. Однако, как и при использовании материалов на основе окиси цинка и эвгенола, надо избегать его выведения за апикальное отверстие, т. к. это может привести к сильному раздражению периапикальных тканей.
Отмечено несколько недостатков при применении (пара) формальдегидов и кортикостероидов совместно. Формальдегид может проникать в организм (Pashleyetal., 1980; Blocketal., 1983). Возможно развитие гиперчувствительности к формальдегиду, хотя это не было продемонстрировано в клинике. Развитие аллергии на формальдегид привело бы к тяжелым последствиям, так как он присутствует во многих продуктах.
Вдобавок формальдегид обладает мутагенным и канцерогенным потенциалом, что вызывает настороженность многих исследователей. Недостатки применения кортикостероидов - сильное торможение защитного ответа периапикальных тканей, супрессия фагоцитоза с возможным размножением микроорганизмов и вероятность нежелательного системного побочного эффекта.
Гидроокись кальция добавляют для стимуляции образования твердых тканей в области апекса. Наиболее популярные коммерческие препараты, содержащие гидроокись кальция Calciobioticrootcanalsealer (CRCS) (США) и Sealapex(Kerr). CRCS на основе цинк-эвгенола с добавкой Са(ОН)2, а Sealapex-полимер с добавкой Са(ОН)2. Исследования invitro показали, что запечатывающие способности подобны цементам на основе цинк-эвгенола (Jacobsonetal., 1987; Zmener, 1987). Остается показать, однако, будет ли это запечатывание длительным в присутствии тканевой жидкости, так как гидроокись кальция очень растворима и может вымываться из цемента. CRCS показывает более благоприятный ответ при контакте с живыми тканями (Zmeneretal., 1988; Tronstadetal, 1988).
Biocalex(Франция) содержит окись кальция, окись цинка и этиленгликоль.