Воспалительный процесс в периапикальных тканях поддерживается содержимым корневых каналов распадом пульпы и микроорганизмами. Механическое очищение и последующая ирригация уменьшают количество бактерий в системе корневых каналов, но полностью не уничтожают их. Использование антибактериальных ирригаций крайне желательно, но время воздействия этих средств недостаточно для полного уничтожения этих бактерий в инфицированных дентинных трубочках.
Помещение антибактериальных средств внутрь канала на несколько дней или недель позволяет этим средствам диффундировать в дентинные трубочки и воздействовать на имеющиеся в них бактерии. Здесь следует особо подчеркнуть, на что мы указывали ранее, эндодонтическое лечение предусматривает в конечном итоге благоприятный клинический исход. Без всякого сомнения, чем тщательнее проведена дезинфекция корневого канала, тем больше можно ожидать предсказуемый результат. Мы уже подчеркивали, что если целью вмешательства является как можно более тщательная дезинфекция, то медикаментозное лечение (то есть лечение в несколько посещений) обеспечит лучший дезинфицирующий эффект, что, однако не коррелирует с исходом лечения. Поэтому применение медикаментозной терапии с целью дезинфекции показано в первую очередь, когда порталы для распространения инфекции связаны с дентинными трубочками, то есть по существу с разрушением цементного слоя, что клинически определяется как разрушенная апикальная констрикция. В этом случае медикаментозная терапия, направленная на дезинфекцию корневых каналов, клинически и теоретически обоснована. При сохраненной же апикальной констрикции надежное блокирование апикального отверстия пломбировочным материалом является предпочтительным, поскольку исходы лечения не будут отличаться по сравнению со случаями, когда медикаментозная терапия не применялась.
Два базовых типа медикаментов используются с целью элиминации резидуальных бактерий – антибиотики и антисептики. Основное преимущество применения антибиотиков – их относительная нетоксичность для тканей периодонта, но основной недостаток – избирательность действия на микроорганизмы. Антисептики имеют более широкий спектр действия, но они обычно намного токсичнее. В чистом виде антибиотики в настоящее время не применяются. Чаще всего они входят как компонент в составе паст. Несмотря на встречающиеся утверждения о неэффективности применения антибиотиков при эндодонтическом лечении, они широко рекомендуются многочисленными авторами. Здесь следует особо подчеркнуть, что выбор антибиотиков должен базироваться на спектре микробной флоры. В первой главе мы подробно описали, что микробная флора при асимптоматическом течении относится преимущественно к анаэробам. Бактероиды и актиномицеты, составляющие значительную часть такой флоры, имеют специфическую чувствительность к антибиотикам. Кроме того, ряд антибиотиков, например, препараты тетрациклинового ряда, взаимодействуют с рецепторами макрофагов и тормозят остеокластические реакции, а также образование интерлейкинов.
В настоящее время применяют различные антибиотики и их комбинации. Часто применяются патентованные препараты, в которых четко дозированы концентрации действующих веществ. Они имеют консистенцию, удобную для введения в корневые каналы в виде паст. (Мы согласны с мнением тех авторов, которые категорически возражают против ирригации растворами антибиотиков корневых каналов, так как эффективность этих ирригаций крайне низка).
Для внутриканального введения можно рекомендовать такие антибиотикосодержащие пасты, как Ledermix, Septomixine Forte, Pulpomixine, полиантибиотический корневой крем Boots, эндодонтическую пасту Fokalmin и др.
Основным действующим препаратом Ledermix является диметилхлортетрациклин, который является антибиотиком широкого спектра действия и действует против большинства бактерий корневых каналов в концентрации от 0,05 до 128 мг/л. В пасте Ledermix он присутствует в концентрации 3,21 %, поэтому паста очень эффективна в корневом канале. Однако в дентинных трубочках и периапикальных тканях, как было показано (Abbott et al., 1988), создается его недостаточная концентрация. Несмотря на этот недостаток, Ledermix может быть так же рекомендован при наличии экссудации из периапикальных тканей, при болевых ощущениях и т. п.
Риск аллергических реакций на пенициллин, к сожалению, высок, поэтому пасты, содержащие пенициллин, не рекомендуются, несмотря на недостаточные доказательства такого риска.
Ни неомицин (входящий в Septomixine Forte), ни фрамицетин, ни полимиксин не очень эффективно действуют на бактерии корневого канала. Неомицин и фрамицетин действуют бактерицидно против Грам-отрицательных бактерий, но неэффективны в отношении бактериоидов, риккетсий, грибов и вирусов. Известно, что существуют резистентные формы энтерококков и стрептококков. Полимиксин-В-сульфат бактерициден по отношению к Грам-отрицательным бактериям, но неэффективен против Грам-положительных бактерий. Следовательно, мы не рекомендуем эти антибиотики для терапии большинства эндодонтических инфекций.
Левомецитин эффективен против всех внутриканальных бактерий в относительно низких концентрациях. Но применение этого лекарства потенциально несет угрозу расстройства кроветворения, что ограничивает применение, хотя эти описания при местном применении, по-видимому, сильно преувеличены. Нистатин эффективен против Candida, но грибы редко находят в канале.
Учитывая все выше сказанное, тем не менее, в ряде случаев антибиотики являются хорошим дополнением к медикаментозной терапии корневых каналов.
Группа антисептиков включает в себя большее количество препаратов различных групп. Это спирты, фенолы, соли технических металлов, детергенты и окисляющие вещества. Наиболее известны формокрезол, метакрезилацетат, парахлорофенол, параформальдегид, гипохлорит натрия, четвертичные аммониевые соединения, различные препараты йода, четвертичные хлористые соединения и гидроокись кальция. Большинство из вышеперечисленных средств вызывают денатурирование белка, цитотоксичны и вызывают периапикальные раздражения.
Некоторые средства проявляют мутагенные и канцерогенные (например, формокрезол) действие. Несмотря на широкое применение в прошлом, такие препараты сейчас не рекомендуют (SipesandBinkley, 1986).
Камфорофенол применяется с XIX века и, несмотря на свою токсичность, еще находит своих приверженцев, но его следует ограниченно применять только в пульповой камере, а не в каналах.
Гидроокись кальция также показала эффективность для элиминирования бактерий после инструментальной обработки и ирригации. Поэтому это один из самых распространенных препаратов. И ниже в этой главе мы более подробно остановимся на его применении в качестве средства медикаментозной терапии.