Успешность эндодонтического лечения по данным мировой литературы варьирует между 40% и 95%. В связи с большим расхождением показателей благоприятных исходов перед клиницистами стоит задача выбора наиболее адекватного метода лечения. В попытке обеспечить предсказуемый исход лечения, клиницист должен быть хорошо информирован о возможных исходах предполагаемого метода лечения. Начиная с 90-х годов прошлого века, доказательная медицина стала важной частью клинической практики во многих специальностях. В это же время в стоматологии начали применяться подходы доказательной медицины. Задачей доказательной стоматологии является обоснование принятия клинического решения, базируясь на научных доказательствах. Было высказано предположение, что применение подходов доказательной медицины позволит улучшить предсказуемость исходов лечения. Американская стоматологическая ассоциация определила доказательную стоматологию как процесс, состоящий из 4 шагов.
Первый шаг – это выделение фактора, потенциально влияющего на исход лечения. Такие факторы обычно содержат четыре элемента:
а) клинически изучаемые особенности,
б) вмешательство,
в) сравнение вмешательства с альтернативным лечением,
г) исход лечения.
Второй шаг включает сбор данных, подтверждающих или исключающих влияние выделенного фактора на исход лечения.
Третий шаг включает формулирование рекомендаций по клиническому использованию полученных данных.
Четвертый шаг – оценка исхода от применения модифицированного лечения.
Практика доказательной стоматологии должна интегрировать клинический опыт с имеющимися в наличии научными достижениями. Пользуясь концепцией доказательной стоматологии, в настоящей работе мы оценили факторы, влияющие на успешность эндодонтического лечения. На первом этапе мы использовали метаанализ как технику, которая наиболее распространена для получения заключения о влиянии потенциально значимых факторов на исход лечения. Однако такой анализ показывает, что имеется существенный риск получения статистически достоверных, но ошибочных выводов. Нами метаанализ был использован для изучения исходов эндодонтического лечения при качественном пломбировании корневых каналов в зубах с живой и некротизированной пульпой. Было установлено, что успешный исход лечения зубов с живой пульпой был значительно выше, чем зубов с некротизированной пульпой.
Результаты показывают, что процент успешных исходов лечения был выше при пломбировании корневого канала в пределах 2 мм от рентгенологически определяемого апекса корня зуба как в зубах с живой пульпой, так и с некротизированной. В то же время при метаанализе положения материала в апикальной части корневого канала было установлено, что в зубах с живой пульпой такое положение материала почти облигатно ведет к благоприятному исходу, тогда как в зубах с периапикальными деструктивными изменениями (некроз пульпы) благоприятный исход практически не зависел от положения материала в апикальной части канала в пределах ±2 мм от рентгенологической верхушки корня. Сделав подобное заключение, можно прийти к ложному выводу об одинаковой эффективности пломбирования корневого канала на любом уровне в указанных выше пределах.
Было показано, что как недопломбирование корневого канала, так и его перепломбирование сопровождаются неудачами эндодонтического лечения, особенно при наличии некроза пульпы и периапикальных изменений. Schwartz at all показали, что перепломбирование корневого канала в 4 раза ухудшает исход лечения, чем недопломбирование. Таким образом, вариабельность представленных данных и выводов позволяет сделать заключение, что основным недостатком применяемого подхода является усредненность полученных данных и случайный характер выборок исследования, не позволяющие экстраполировать данные на конкретную клиническую ситуацию. Кроме того, выбор факторов, оказывающих влияние на исходы консервативного эндодонтического лечения, не может претендовать на завершенность. Среди них, на наш взгляд, наиболее значимым, но не нашедшем отражения в доступной литературе, является состояние апикальной констрикции. Ни в одном из доступных нам источников мы не обнаружили информации, связанной с научным обоснованием положения материала в зависимости от ее состояния.
В настоящее время эндодонтия является одним из самых быстро развивающихся разделов стоматологии. Особенно совершенствуются методы и инструменты, применяемые в эндодонтии. Однако этот прогресс не изменил фундаментальные принципы и подходы к основным целям и задачам этого раздела стоматологии. Как и прежде, перед практикующим врачом стоит задача сохранить зуб как функциональную единицу зубного ряда. Конечной целью врача-стоматолога является благоприятный результат эндодонтического лечения. При пульпитах благоприятный исход означает или сохранение жизнедеятельности пульпы, или, при ее необратимом состоянии, предупреждение возникновения периапикальных воспалительных процессов. При некрозе пульпы и при наличии периапикальных изменений благоприятный исход определяется их разрешением, ликвидацией воспалительного процесса и восстановлением периапикальных тканей. Исход лечения не всегда благоприятный. Учет возможных факторов, влияющих на исход лечения, определяет тактику врача-эндодонтиста при планировании и проведении лечения зуба.
Лечение базируется на существующих представлениях об этиологии и патогенезе пульпитов и апикальных периодонтитов, а также факторах, вносящих свой вклад в разрешение или прогрессирование процесса.
В современной литературе, посвященной эндодонтическим проблемам, основной акцент делается на технические аспекты инструментальной обработки корневых каналов, разработку и внедрение новых пломбировочных материалов. Поиск пломбировочных материалов, не зависящих от пространства и времени, имеет много сторонников. «Это будет чудесный материал, который будет соответствовать всем требованиям Гроссмана (который выделил идеальные свойства) и другим требованиям. Он станет достаточно жидким и вязким, чтобы затекать во все ответвления системы корневого канала, образуя механическую и даже химическую связь с дентинными канальцами, абсолютно биосовместимым, способным стимулировать дентиногенез, цементогенез и закрытие верхушки. Когда такой материал и современная система наполнения появятся, пломбирование каналов станет приятным и любимым занятием» (Step, Kohen, 2002). Мы намеренно привели эту длинную цитату, ориентирующую именно на техническую сторону. Не хочется обсуждать, что это недостижимая задача, но самое главное, она уводит практического врача, да и исследователей, в сторону технического поиска, а не в сторону биологического разрешения проблемы. На наш взгляд, сегодня можно получить качественный результат с заранее прогнозируемым исходом лечения, основываясь на подходе «Что я хочу получить?», и лишь во вторую очередь, «Как это сделать?».
В последние годы было разработано бесчисленное количество ручных и машинных инструментов, предложено множество новых методик, а биологическим проблемам эндодонтии уделялось небольшое внимание. В недавнем обзоре о спорных проблемах эндодонтии Bertholz (2003) поднял эту проблему. Он пишет, что увлечение стоматологов, в том числе и эндодонтистов, техническими проблемами часто не сопровождается совершенствованием биологических знаний об основных патологических процессах, с которыми мы имеем дело, и с биологическими последствиями проводимой терапии.
Последние тридцать лет принесли мало изменений в накоплении биологических знаний. Только теперь обратились вновь к биологическим проблемам. Поэтому неудивительно, что в эндодонтии имеется так много противоречивых точек зрения, много методик и мнений авторов, не имеющих в основе научно-обоснованных доказательств. В этой связи следует вспомнить высказанное еще в 1909 году мнение Ларштейдера Й.Д., что «в эндодонтии, как и во всей медицине, стремление найти безупречное лечебное средство всегда остается мечтой, а мы должны довольствоваться только сравнительно наилучшими методами лечения. Чем строже мы будем устанавливать показания, чем разумнее и искуснее поступать, тем более мы будем довольны и нашими методами и полученными результатами». В связи со значительным прогрессом в технологических разработках в области эндодонтии, принято считать (и это без доказательств), что если технически удовлетворительный результат эндодонтического лечения, который оценивается на основании рентгенологического контроля, достигнут, исход эндодонтического лечения будет благоприятным. Однако исследования, проведенные в разных странах (недавно опубликован обзор Kirkevan, Horsted-Bindslev, 2002), показали, что хотя некачественно выполненная обтурация приводит к существенно большему количеству неблагоприятных исходов лечения, чем технически качественно выполненное лечение, тем не менее, видимо качественное пломбирование не является гарантией благоприятного исхода. Нынешние технологические достижения в области инструментальной обработки корневых каналов, методов очищения и обтурации имеют неоценимое значение, однако значительный акцент на техническую сторону в современной эндодонтии отвлекает внимание исследователей от того, что до настоящего времени исходы лечения остаются непредсказуемыми, несмотря на технически правильно выполненные манипуляции, и практически не зависят ни от применяемых методов очищения корневого канала, ни от выбора медикаментозных средств для ирригации, ни от метода и материала, применяемых для обтурации корневого канала.
Исход лечения является многофакторным феноменом. Многочисленные исследования были направлены на изучение широкого спектра факторов, которые могут оказывать влияние на исход лечения. Эти факторы включают клинический диагноз, микробную флору, качество силеров и филеров, качество и уровень обтурации, методики инструментальной и медикаментозной обработки, качество восстановления коронки и другое. Важно, чтобы клиницист попытался предсказать исход лечения, базируясь на исходной ситуации у данного конкретного больного, что невозможно без представлений о взаимозависимости различных факторов, определяющих такой исход. При этом исход лечения может и должен быть оценен и предсказан перед лечением, после его окончания и через период времени, когда можно ожидать морфологическое восстановление поврежденных структур.
Естественно, что возможны различные индивидуальные особенности, которые могут вносить коррективы в предполагаемый исход. Можно ожидать ошибок и осложнений в процессе эндодонтического вмешательства, которые в значительной мере предопределяют исход лечения.
Тем не менее, такие проблемы не являются вопросом дискуссии в настоящей работе. Можно с достаточной степенью вероятности утверждать, что если канал зуба инструментально обработан и обтурирован только на ½ его длины, то благоприятный исход лечения будет вызывать сомнения, а наиболее вероятным при таком лечении будет неблагоприятный исход. Вопрос состоит в том, что нужно сделать при такой исходной ситуации, чтобы обеспечить наиболее благоприятный исход.
Речь идет о прогнозе, о предвидении результатов планированного и проведенного лечения. Но до настоящего времени не совсем четко определены понятия «успех» или «неуспех» лечения. Интерпретация успеха зависит от принятых критериев. Для некоторых врачей успех определяется длительностью лечения, за которое пациент регулярно платит. А отсутствие боли, особенно если пациент обратился с сильной болью при первичном обращении, разве не критерий успеха? С другой стороны, критерии успешного лечения могут быть весьма жесткими, когда считают, что должны полностью исчезнуть первичные изменения. Имея в виду эти две крайние точки зрения, мы считаем, что критерии лечения должны быть реалистичными. Важно отметить, что апикальные периодонтиты, которые вносят главный вклад в неуспех эндодонтического лечения, часто протекают без болевого симптома, поэтому понятно, что рентгенологическое исследование является единственным способом обнаружить эти проявления.
Прогностических работ с различными данными об успешности и неуспешности эндодонтического лечения много, показатели успешности варьируют от 10% до 95%. Существует много объяснений столь большого расхождения, но ведущими являются различные критерии оценки успеха, что делает интерпретацию и сравнение работ по прогнозированию лечения крайне затруднительным. Общепринятыми клиническими критериями успешного лечения являются: отсутствие боли и припухлости, отсутствие свищевого хода. Однако отсутствие этих симптомов не может являться критерием успеха, прежде всего потому, что периапикальный процесс может протекать и без таких симптомов, причем, как до лечения, так и после.
В научной литературе применяются критерии успешного или неуспешного лечения, предложенные еще Strinberg (1956), которые предусматривают оценку данных по рентгенограммам, хотя и здесь учитываются субъективные и объективные клинические признаки. Понятно, что ученые и клиницисты по-разному оценивают исходы лечения. Согласно Strinberg (1956), исход лечения может быть оценен как успешный, неуспешный или сомнительный. Лучший путь для такой оценки - использование компьютерного томографа, позволяющего получить, независимо от укладки, абсолютные размеры очагов деструкции. Успех – это отсутствие периапикальных изменений или уменьшение их в размерах не менее чем на 2 мм. Неуспех – это появление или увеличение очагов деструкции в периодонте. Сомнительный исход – очаг не уменьшился и не увеличился в размерах (в пределах 2 мм в ту или иную сторону). Полная рентгенологическая регенерация в периапикальной области бывает редко. Случаи, когда рентгенологические проявления могут быть описаны как полностью восстановленные, практически не встречаются. Большие периапикальные поражения не могут полностью регенерировать в нормальную костную структуру. Они могут иметь необычное трабекулярное строение, а также не образовывать компактную пластинку возле верхушки корня зуба, создавая впечатление прогрессирования поражения.