Машинные эндодонтические инструменты

Широкое внедрение машинных инструментов предполагает жесткое соблюдение скоростного режима, что предполагает использование специальных моторов, обеспечивающих точный контроль за количеством оборотов и моментом вращения. Машинные инструменты изготовляются из никель-титанового сплава

Революционный прорыв в препарировании каналов, на наш взгляд, совершен, благодаря созданию нового класса инструментов - машинных профайлов. Это практически новые инструменты, создание которых потребовало долгой, скрупулезной работы. Целью создания их и последующих модификаций явилось облегчение применения и безопасность препарирования. С помощью профайлов можно легко, точно и четко прогнозируемо отпрепарировать канал со значительной экономией времени.

Профайлы

Изготовляются из сверхгибкого, износоустойчивого никель-титанового сплава (56% никеля и 44% титана). Для традиционных ручных инструментов К-файлов изгиб канала более чем на 250 уже представлял дополнительные трудности в препарировании, что требовало применение методики препарирования "шаг назад" ("Step Back"). Кончик никель-титановых инструментов способен изгибаться под углом 900! Необходимо подчеркнуть, что создание машинных профайлов потребовало коренного изменения дизайна рабочей части инструмента. Так, традиционное увеличение размера инструмента по ISO не могло быть использовано при создании машинных профайлов, так как увеличение диаметра инструмента у традиционных файлов и римеров от меньшего размера к большему составляет до 50 %, при малых размерах инструментов и 16% у более крупных. При переходе от одного размера к другому нагрузка на инструмент существенно увеличивалась и возникал риск поломки. Такое увеличение у машинных профайлов практически неизбежно приводило бы к заклиниванию и возникновению осложнений.

Поэтому, при создании профайлов на основе скрупулезных, в том числе математических исследований, нарушено реальное соответствие номера инструмента и его истинного размера.

Размеры кончика профайла в зависимости от номера (по ISO)

При этом, для всех номеров профайлов характерно увеличение их диаметра от меньшего к большему на 29 % по сравнению с предыдущим номером, что обеспечивает плавный переход от размера к размеру, предотвращает заклинивание инструмента в канале.

Стандартные ручные инструменты имеют конусность 2%, то есть диаметр инструмента плавно меняется от основания до кончика на 2%. Конусность выпускаемых профайлов иная - 4% или 6%, что обычно записывается 04. или 06. Увеличение конусности позволяет, во-первых, повысить прочность инструмента и делает его перелом в канале менее реальным. Во-вторых, повышенная конусность позволяет сразу, при препарировании, более быстро и эффективно убирать размягченный дентин в устьевой части канала и придавать ему сразу более оптимальную форму, расширяя коронковую часть канала и обеспечивая более широкий доступ к апикальной части.

Как видно из рисунка, режущая кромка инструмента соприкасается со стенками канала на небольшой площади, что практически исключает заклинивание. Сам инструмент занимает 1/3 пространства корня, а остальные 2/3 оставлены для эвакуации опилок из канала при препарировании. Этим самым эвакуационная способность опилок дентина при препарировании резко повышена по сравнению с другими, традиционно применявшимися в эндодонтии, машинными инструментами. Беда предыдущих инструментов заключалась в неэффективном удалении опилок из каналов, что часто приводило к заклиниванию или к значительной потере времени на ручную эвакуацию этих опилок после применения машинного препарирования. Более того, дизайн рабочей кромки профайлов, а также присутствие в сплаве никеля при заклинивании инструмента, приводит к "раскручиванию" его спирали в обратную сторону и удлинении инструмента, прежде чем произойдет его отлом.

Безопасность препарирования профайлами также повышается за счет точечной сварки у ручки инструмента, что, как правило, приводит к отлому в этом месте и сломанный инструмент легко извлечь из канала.

Естественно, у профайлов, как и у любых других современных инструментов, модифицирован кончик инструмента. Он более тупой и не склонен внедряться в стенку канала, т. е. позволяет избежать тех осложнений, о которых будет подробно рассказано.

Таким образом, суммируя все вышесказанное, можно сделать следующие выводы:

1. При работе с машинными профайлами резко повышается безопасность препарирования по сравнению с другими машинными инструментами.

2. Резко повышается эффективность препарирования за счет активной эвакуации опилок из канала, благодаря новому дизайну режущей кромки.

3. Профайлы являются универсальными инструментами, которые проходят, расширяют канал и одновременно эвакуируют опилки (очищают канал).

4. Резко повысилась износоустойчивость профайлов - более чем в 10 раз по сравнению с традиционными инструментами.

5. Стандартная маркировка по ISO - номер (который, напоминаем, не отражает истинный размер инструмента) и традиционная цветовая кодировка ручек позволяет легко и быстро выбрать нужный профайл.

Для работы с профайлами фирмой "Маллифер" созданы специальные установки и наконечники. Оптимальная скорость препарирования профайлами, как показали расчеты, - 250 - 350 об/мин, и инструменты изготавливались под эти параметры препарирования. Специальные наконечники с редуктором позволяют в 6 – 10 раз снизить скорость оборотов инструмента, не теряя мощности (угловой момент остается практически прежний). Так, при использовании наконечника с переходом 10:1 при скорости вращения, задаваемой установкой в 3 000 об/мин, профайл будет вращаться со скоростью 300 об/мин (т. е. в 10 раз меньше). Аналогичный расчет проводят и для наконечников с переходом 6:1 (вращение инструмента в 6 раз ниже, чем задаваемое установкой).

Вначале профайлы рекомендуют вводить до середины рабочей длины, то есть использовать технику "от коронки вниз", что обеспечивает широкий, конусообразный, с гладкими стенками доступ, что резко облегчает манипуляции в апикальной трети канала, препарирование которой рекомендуют проводить стандартной техникой "Step Back" - "шаг назад". Применение профайлов значительно экономит время препарирования.

Мы приводим инструкцию фирмы "Маллифер" по применению профайлов 04. Они должны использоваться на скорости от 150 до 350 об/мин. Для обеспечения мощности и стабильности оборотов рекомендуется использовать наконечники с редуктором, которые, снижая скорость вращения, не снижают мощность углового момента.

Так как нет двух полностью идентичных каналов, оперативные процедуры проводятся с учетом индивидуальной топографии корневых каналов. Методика, описание которой приводится ниже, подходит к большинству случаев, но носит характер рекомендательной.

Вначале делается диагностический рентгенснимок и определяется рабочая длина канала. Идентифицируются дополнительные апикальные отверстия и тип канала. После этого профайл 04. N25 (с красной меткой) на скорости 250 об/мин вводится на глубину между 1/2 и 2/3 рабочей длины канала, осуществляя легкое давление на инструмент (сравнимое с давлением на карандаш при письме), до появления сопротивления. (Ощущение сравнимо с тем сопротивлением, которое возникает и при работе с ручными инструментами). После этого извлекают инструмент. После каждой процедуры обследуем инструмент на наличие деформации, и если она есть, то инструмент заменяют.

Затем в канал вводят профайл 04. N30 (с голубой меткой) на приблизительно такую же глубину, как и предыдущий.

После этого в канал вводят профайл N20 (с желтой меткой) не далее, чем на 3/4 рабочей длины канала.

Далее ручным, предварительно согнутым К-файлом или нитифлекс-файлом, (N10-15) точно определяют рабочую длину, используя или апекслокатор, или рентгенографию и фиксируют ее силиконовым стопом на профайле 04. N15 (с белой меткой). После чего продвигают этот профайл в канал с очень легким давлением на рабочую длину. Если при введении этого файла возникает существенное сопротивление до достижения полной рабочей длины, то повторяют предыдущие этапы обработки канала (профайлами N25, N30, N20) как описано выше.

До получения достаточных навыков работы с профайлами или в очень кальцифицированных каналах последние 2 или 3 мм до апикального отверстия лучше препарировать ручными инструментами, или использовать специальный ручной держатель для профайлов.

После достижения рабочей длины профайлом N15, применяются последовательно большие размеры инструмента (N20, затем N25 и т. д.) с очень не значительным давлением и расширяют апикальную треть канала. Размер финального инструмента будет зависеть от размера канала. После такого препарирования канал принимает плавную суживающуюся форму от устья до апикального отверстия.

Если требуется большее расширение канала (например, при применении некоторых методик пломбирования канала), то наряду с профайлами используется или методика "шаг назад", или Gates-боры, или ультразвуковые системы препарирования. Фирма "Маллифер" в таких случаях рекомендует использование профайлов 06.

Во время препарирования рекомендуется обильное, частое промывание канала 2,5 % гипохлорита натрия, а так же необходимо периодически проверять проходимость канала до апекса, используя К-файлы малых размеров на полную рабочую длину.

Другая, рекомендуемая фирмой "Маллифер", стандартная методика препарирования предполагает комбинированное использование профайлов 04. и 06.

Вначале профайлом 06. N25 проходят 1/5 - 1/2 рабочей длины канала. Затем, профайлом 06. N20 - 2/3 канала. Далее переходят на профайл 04. N 25 и препарируют канал на 3/4 рабочей длины, профайлом 04. N20 - весь канал, не доходя до апикальной констрикции 2 - 3 мм. Затем, профайлом 04. N15 – на всю рабочую длину и далее обрабатываем канал на полную рабочую длину профайлами 04. N20 и 04. N25. Завершаем препарирование профайлом 06. N 20.

Отпрепарированный таким образом канал, идеально подходит под пломбирование системой "Термафил".

Кроме того, фирма "Маллифер" выпускает профайлы с конусностью 02. Профайл 02. N15 можно использовать в узких каналах после их зондирования и установления полной рабочей длины. При этом, всегда остается риск перфорации апикальной констрикции, поэтому мы не рекомендуем широкое применение профайлов 02. N15.

Система GT-Rotary-файлов

Состоит из 3 групп инструментов. В первую входят инструменты для расширения устьев корневых каналов. Во вторую входят файлы для обработки узких каналов, а в третью-для обработки широких каналов. Первые выполняют функцию, характерную для всех инструментов, предназначенных для обеспечения доступа в корневой канал.

Canal-Leadеr 2000 фирмы SET

Несмотря на то, что мы защищаем ручную работу в пределах полости зуба, прогресс в разработке новых эндодонтических подходов, как в плане пломбирования ("Термафил" система), так и инструментальной обработки корневых каналов, приводит к появлению новых методик лечения. Среди них особое место занимает эндодонтический угловой наконечник Canal-Leadеr 2000, разработанный и предложенный фирмой SET. При этом необходимо подчеркнуть, что речь идет не только о собственно наконечнике, сколько о системе эндодонтического лечения. Микроинструменты фирмы SET состыковываются с наконечником Canal-Leadеr 2000.

В их число входят:

1. Каналорасширитель "К", для зондирования узких корневых каналов.

2. Универсальный каналорасширитель для зондирования и обработки корневых каналов.

3. Каналорасширитель "H" (Hedstrom), для обработки каналов и удаления старого материала.

4. Уплотнитель гуттаперчи.

5. Каналонаполнители.

Рекомендованные скорости вращения инструментов (в об/мин):

· для каналорасширителя "К" – 2000 – 4000,

· для универсального каналорасширителя и каналорасширителя "H" (Hedstrom) - 4000-6500,

· для уплотнителя гуттаперчи и каналонаполнителя - 5000 – 6500.

Так как система Canal-Leadеr является многофункциональной, то с ее помощью можно провести все этапы эндодонтического лечения.

Эндодонтический наконечник работает с понижением оборотов 4:1. Это означает, что, например, при скорости вращения инструмента 2000, скорость вращения микромотора должна быть 8000 об/минуту, т. е. число оборотов умножается на 4.

Инструмент в эндодонтическом наконечнике совершает поступательно-вращательные движения. При каждом вращательном движении на 200 обеспечивается поступательное движение на 0,4 - 0,8 мм. Наконечник может работать в различных режимах оборотов, которые выбираются с учетом анатомической особенностью зуба.

Микроинструменты имеют коды, согласно классификации ISO, от 08. до 40. Применяют их в соответствии с требованиями, принятыми для ставшей уже классической методики "Step-Back". Выбор и последовательность применения каналорасширителей определяется диаметром канала. При этом в зависимости от проходимости канала, зондирование и обработку начинают, обычно, универсальным каналорасширителем, размером 15. Это модифицированный Хендстрем файл со специальным закругленным концом. Мы уже подчеркивали в начале книги, что основные изменения, внесенные в эндодонтические инструменты, в первую очередь связаны с кончиком инструмента. Эти изменения обеспечивают относительную безопасность работы и исключают возможность образования уступов и перфораций стенок корневых каналов. В то же время эти инструменты не исключают возможности расширения апикальной констрикции и, таким образом, травмирование периодонта.

Для этого, согласно общим требованиям эндодонтии, должна быть тщательно определена рабочая длина корневого канала. Фирма не рекомендует разработку устьев корневых каналов при помощи, например, Gates- glidden бора, если каналорасширитель входил в канал не мнее, чем на 3 мм. При этом зондирование канала осуществляется при оборотах 4000 - 6500 в минуту, движениями вверх-вниз, до предполагаемой (фиксированной при помощи резинового фиксатора) апикальной констрикции, с легким вертикальным нажимом.

В узких каналах следует проводить зондирование каналорасширителем "К" 08 или 10. Число оборотов должно быть снижено до 2000 - 4000. Время работы не должно превышать 10 секунд, при постоянном промывании канала или использовании геля для расширения каналов. Необходимо учесть, что устья корневых каналов должны также быть расширены Gates-glidden бором.

После зондирования корневого канала продолжают его обработку по всем направлениям универсальными каналорасширителями. Цели и задачи идентичны ручной обработке, и, соответственно, последовательность использования инструментов должна быть соблюдена согласно схем, предложенных при описании методики "Step Back". Окончательный размер каналорасширителей в каждом зубе будет варьироваться, их рекомендуемые размеры 25 - 40. Если работа начата с каналорасширителя 15, то последовательно применяют 20, 25, 30, 40. В некоторых случаях можно рекомендовать методику Crown Dawn, при которой расширяют устьевую часть инструментом большего размера (чтобы входил без изгиба в корневой канал на 3 мм), постепенно переходя на инструменты меньшего диаметра так, чтобы апикальная часть была разработана инструментами 25 - 40.

В комплекте Canal-Leadеr фирмы SET входит система проточного промывания, а также таблетки для промывания. Вся работа должна проводиться с постоянным орошением. После полного расширения канал промывают и высушивают с помощью стерильных бумажных штифтов.

Кроме этого, с помощью системы Canal-Leadеr можно конденсировать гуттаперчу в корневом канале и вносить каналонаполнителем пломбировочный материал.

Наконечник с возвратно-поступательными движениями

В 1964 году предложена система Giromatic для механической обработки корневых каналов. Система была разработана для экономии времени на обработку канала и в настоящее время представлена угловым наконечником со специальными файлами, напоминающими пульпэкстракторы (Ripsi file) или имеющими винтовую форму (Hele file). Постоянное вращение в наконечнике трансформируется в другое - движение в четверть оборота. В некоторых наконечниках осуществляется через каждые четверть оборота возвратно-поступательные движения в вертикальном направлении 0,8 - 1 мм (Endo - Cursor).

Неблагоприятный клинический результат применения этих методик, возможно, был связан с неадекватным дизайном применявшихся эндодонтических инструментов. В 80-е годы эти проблемы были преодолены в связи с развитием "Dynatrat" - файлов, S-образных с гладким кончиком без нарезок (только направляющий кончик). Они использовались для обработки коронковых 2/3 канала, а после вручную обрабатывалась апикальная треть.

Следует отметить, что появилось много работ, сравнивающих ручную и машинную обработку каналов. Отмечено, что при машинной обработке, особенно в искривленных каналах очень часто канал приобретал форму «песочных часов». Кроме того, возникла проблема очистки канала от опилок, и постоянной угрозы блокирования ими канала. Выигрыш времени в препарировании превратился в проигрыш при очистке канала. Затраты времени были сравнимы с ручным препарированием или даже больше. Потеря "чувства канала" приводила к осложнениям.