Общее лечение кариеса

Лечение кариеса зубов.

Порой представляет собой довольно сложную задачу, поскольку иногда трудно достичь желаемого ре­зультата (прекращения развития кариозного процесса) одним толь­ко пломбированием кариозной полости. Помимо этого, нужен ряд лечебных мероприятий общеоздоровительного, общеукрепляюще­го (особенно в детском возрасте) характера. На фоне патологи­ческих изменений, снижения реактивности организма, иммунной недостаточности кариес часто приобретает характер множествен­ного процесса с прогрессирующим разрушением зубов. Несомнен­но, без устранения такого неблагоприятного фона только местное лечение в виде пломбирования зубов будет малоуспешным.

На возникновение и характер течения кариеса очень влияет:

общее состояние организма, в частности заболевания. Прежде всего это нарушения обмена веществ, эндокринной и нервной систем, заболевания органов пищеварения и др. Большое значе­ние имеют питание, заболевания и некоторые патологические состояния, которые приводят к снижению реактивности организма. Нужно подчеркнуть, что многие из заболеваний неблагопри­ятно влияют также и на формирование и минерализацию твер­дых тканей зубов в период их развития. Поэтому при таких забо­леваниях и патологических состояниях только местное лечение кариеса (пломбирование зубов) малоэффективно: развивается вторичный кариес, возникают новые очаги кариозного пораже­ния и т. д. В таких случаях нужно проводить ряд мероприятий общего характера, направленных на лечение этих заболеваний и укрепление организма. В связи со сказанным необходимо обя­зательно выявлять и устранять соматические заболевания (для чего привлекаются и врачи других специальностей). Важными ме­роприятиями общеукрепляющего характера являются соблюде­ние правильного режима дня, полноценный сон, регулярное и ра­циональное питание, занятия физкультурой и спортом и др.

Один из наиболее важных факторов внешней среды, которые влияют на возникновение и течение кариеса, — питание. Оно дол­жно быть сбалансированным, с оптимальным содержанием бел­ков, углеводов, жиров, витаминов и минеральных солей

Кариесогенным фактором питания является избыток легко­усвояемых углеводов — сахарозы, глюкозы и др. Углеводная пища высококалорийная, не требует интенсивного жевания, обес­печивает быстрое насыщение и этим самым препятствует поступ­лению в организм аминокислот, витаминов, микроэлементов и др.

Интенсивное поступление углеводов в полость рта.

Стимули­рует микроорганизмы зубной бляшки к выработке органических кислот. Сам характер высокоуглеводной пищи способствует об­разованию и накоплению бляшек на поверхности зубов. Мягкая, липкая консистенция таких пищевых продуктов ухудшает процес­сы естественного очищения зубов. Кроме того, такой рацион пи­тания снижает буферную ёмкость ротовой жидкости и, особен­но, её способность нейтрализовать кислоты. Снижение рН слю­ны приводит к уменьшению содержания в ней активных ионов кальция. В целом избыток углеводов уменьшает реминерализирующую функцию ротовой жидкости и усиливает процессы де­минерализации зубов. Существует даже такая точка зрения, что сахароза относится к наиболее рафинированным продуктам пи­тания, лишённым какой-либо биологической ценности.

Поэтому стоматологу необходимо выяснить, как питается па­циент, и объяснить, что оптимальное содержание в рационе саха­ра — не более 30—50 г в 1 сут. При этом нужно учитывать все количество сахаров, которое есть в продуктах питания. Важно, чтобы углеводы не поступали в полость рта через короткие интервалы времени. Для обеспечения реминерализирующего действия слю­ны между приёмом углеводов должен быть разрыв в несколько часов. Целесообразно (особенно у детей), чтобы углеводы посту­пали в организм в виде овощей, фруктов, натуральных соков, а не мучных и кондитерских изделий. Для придания продуктам пита­ния сладкого вкуса в последнее время всё чаще применяют искус­ственные подслащивающие вещества (сахарин, сорбит, ксилит).

Нужно учитывать не только количество легкоусвояемых угле­водов, но и их соотношение с белками, жирами, минеральными солями, витаминами и микроэлементами. Неблагоприятное тече­ние кариеса может возникать при недостаточном количестве в рационе биологически ценных белков (как животного, так и рас­тительного происхождения), которые содержат жизненно важ­ные незаменимые аминокислоты (лизин, аргинин, аланин, глицин, тирозин, пролин, метионин и др.). Большинство из этих амино­кислот входят в состав продуктов животного происхождения, особенно говядины, мяса кроликов, домашней птицы, рыбы. Из растительных продуктов богата незаменимыми аминокислотами, (особенно аргинином и лизином) свекла. На биологическое ус­воение белков влияют витамины и минеральные вещества.

Сбалансированный рацион питания.

Предусматривает употреб­ление и необходимого количества жиров, как растительного, так и животного происхождения. Нужно помнить о соотношении насыщенных (животных) и ненасыщенных (растительных) жиров. Наиболее важным свойством растительных масел является содержание в них полиненасыщенных незаменимых жирных кислот, суточная потребность в которых составляет примерно 5—10 г. Такое количество кислот содержится примерно в 20—30 г растительного масла. Помимо высокой энергетической ценности, жиры необходимы для усвоения организмом жирорастворимых витаминов: А, Д, Е, К. Нужно избегать лишь чрезмерного употребления жиров, что нарушает процессы усвоения полноценных белков.

Важным компонентом питания являются также минеральные вещества, особенно кальций, фосфор, фтор и др. Кальций и фосфор — основные минеральные компоненты зубных тканей, а фосфор также стимулирует костеобразование. Необходимо помнить о том, что избыток фосфора и жиров угнетает усвоение кальция организмом, а избыток белков и магния — активизирует его. Наиболее сбалансированными по минеральному составу для усвоения кальция продуктами являются молоко и молочные продукты. Содержание кальция в молоке составляет примерно 120 мг%, в сыре — 135 мг%. Ежедневная потребность в кальции равна 400—500 мг, и её можно удовлетворить за счёт водорастворимых соединений кальция, которые содержатся в молоке и молочных продуктах (лучше усваиваются кисломолочные продук­ты), рыбе, яйцах и продуктах растительного происхождения (хлебные злаки, горох, фасоль, бобовые и др.). Оптимальное соотношение кальция и фосфора составляет 1:1,15. В зерновых и мясных продуктах оно достигает от 1:8 (в хлебе) и до 1:21 (в говя­дине). В овощах и фруктах это соотношение несколько иное — 1:0,5—0,7, поэтому рекомендуют включать в рацион больше ово­щей и фруктов. С другой стороны, целесообразно сочетать пи­щевые продукты с различным содержанием минеральных солей, например, к мясу и рыбе, богатых фосфором, добавлять гарнир из овощей, богатых кальцием.

Процессы образования и рассасывания костной ткани.

Сле­довательно, ассимиляции и выведения кальция, происходят в те­чение всей жизни. Существует определённое динамическое рав­новесие содержания кальция в костях, тканях зубов и плазме крови. Гомеостатическое регулирование этого равновесия по­средством поддержания уровня кальция в плазме крови осуще­ствляется благодаря функции паращитовидных желез и витами­на Д. Поэтому важным моментом для усвоения организмом каль­ция является достаточное поступление или выработка в организме эргокальциферола — витамина Д. Им богаты сливочное масло, молоко, желток, икра, печень и, особенно, рыбий жир. Достаточ­ное количество эргокальциферола образуется из холестерина в верхних слоях кожи при её облучении ультрафиолетовыми луча­ми во время пребывания на солнце или УФО-лампами. При недо­статочности этого витамина, даже при достаточном поступлении в организм кальция, усиливается выведение кальция из организ­ма. Действие этого витамина тесно связано с гормонами паращитовидных желез — кальцитонином и паратиреодином, которые уси­ливают депонирование кальция в кости.

Наряду с кальцием важное значение имеет фосфор. Эти мик­роэлементы должны содержаться в пище в оптимальном соотно­шении. Фосфор входит в состав минеральных компонентов (апа­титов и солей) твёрдых тканей зубов, а также является фактором, стимулирующим рост и развитие костной ткани. Помимо значи­тельной роли фосфатов для минерализованных тканей, они вхо­дят в состав многих ферментных систем и занимают важное место в обмене белков, жиров и углеводов. Высокое содержание фосфатов в молоке, сыре, орехах, рыбе, мясе, яйцах (желтках) и некоторых злаковых.

Вследствие значительного содержания кальция и фосфора в минерализованных тканях (кости, зубы) и их важной роли в процессах обмена веществ эти макроэлементы обычно входят в состав медикаментозных средств, применяемых для лечения или профилактики кариеса. Наиболее часто используют кальция глюконат, кальция лактат, кальция глицерофосфат, кальция пантотенат, фитин и др.

Помимо этих макроэлементов, в возникновении кариеса и, соответственно его лечении, важную роль играют различные микроэлементы (Н. А. Кодола, 1979, и др.). Кариесстатическим эф­фектом обладают кобальт, цинк, марганец, медь, стронций, ва­надий и др. Они в определённых количествах входят в состав твёр­дых тканей зубов, некоторых коферментов, металлоферментов и др., оказывая влияние на разнообразные ферментативные про­цессы обмена веществ в тканях организма, в том числе полости рта и твёрдых тканей зубов. Одним из важных минеральных эле­ментов является железо, которое интенсифицирует обменные процессы в тканях (стимулирует функцию кроветворных органов и активизирует процессы регенерации крови), входит в состав ге­моглобина. Препараты железа назначают для повышения сопро­тивляемости организма (особенно эффективны в сочетании с фтором, медью, цинком, молибденом и препаратами витамина С).

Одним из важных для формирования твёрдых тканей зубов и возникновения в зубах кариеса микроэлементов является фтор. В основном он содержится в питьевой воде, и в зависимости от его концентрации в ней развивается кариес (при недостатке фто­ра) или же флюороз (при его избытке). Значительное противокариозное действие оказывает фтор в оптимальном количестве (1,2-1,5 мг на 1 л) его в питьевой воде. Он также способствует отложению в костях фосфата кальция. При достаточном поступ­лении в растущий организм фтора правильно формируются кос­тная ткань и твёрдые ткани зубов. Это объясняется тем, что в эма­ли зубов в достаточном (0,7%) количестве образуются фторапатиты, которые более твёрдые и кислотоустойчивые по сравнению с гидроксиапатитами. В основном фтор поступает в организм с питьевой водой, остальные пищевые продукты, даже в местнос­тях с повышенным содержанием фтора в воде, содержат его в незначительном количестве. Наибольшее количество водораство­римых соединений фтора содержится в чае, богаты фтором минеральные воды (например, боржоми) и морская рыба (скумбрия, сардина). При недостаточном поступлении фтора в организм необходимо его искусственное введение при по­мощи фторирования воды, приёма фтористых препаратов и т. д.

Важное значение для формирования тканей зубов.

И соответ­ственно, их кариесрезистентности, или кариесвосприимчивости, имеют витамины. Хотя многочисленные клинические и эксперимен­тальные исследования не показали непосредственного влияния дефицита витаминов на возникновение кариеса, их недостаточ­ность создает фон для его развития. Витамины влияют на интен­сивность и характер обменных процессов и могут быть использо­ваны в качестве общеукрепляющих средств. Аскорбиновая кисло­та влияет на образование коллагеновой субстанции (основы), необходимой для формирования и минерализации твёрдых тканей зубов. Витамины А (ретинол), В, (тиамин) и группы В принимают активное участие во многих процессах энергетического обмена, а витамин Д (эргокальциферол) — в процессах обмена кальция. Источниками витаминов являются многие пищевые продукты, но нуж­но учитывать, что при кулинарной обработке они разрушаются.

Помимо дефицита отдельных компонентов питания, важным представляется нарушение их усвоения в организме. Сбаланси­рованное содержание в пище белков, жиров, углеводов и других питательных веществ не является ещё гарантией их полноценной ассимиляции, поскольку они могут быть разрушены при кулинар­ной обработке (особенно витамины) или не усваиваются организ­мом, как, например, при нарушении функции органов пищеваре­ния. Усвоение белков зависит от сбалансированности их амино­кислотного состава, а минеральных веществ — от соотношения кальция, фосфора, магния между собой и с жирными кислотами.

При сбалансированном питании нет необходимости дополнительно вводить в него синтетические витамины. Их назначают при бедном витаминами рационе. Особое значение как противокариозные, а также общеукрепляющие имеют витамины С, А, Д, груп­пы В. Рациональное питание играет решающую роль, особенно у детей и подростков, то есть в том возрасте, когда происходят фор­мирование и минерализация твёрдых тканей зубов. В этом же воз­расте твердые ткани зубов еще не имеют достаточной резистент­ности в отношении местных кариесогенных факторов.

Нужно помнить и о консистенции пищи.

Которая не требует активного жевания, ухудшает гигиеническое состояние полости рта и способствует возникновению кариеса. Твёрдая пища способствует самоочищению полости рта, удаляя с коронки зуба мягкий зубной налёт, зубные бляшки. Поэтому рекомендация заканчивать еду сырыми овощами и твердыми фруктами (морковь, яблоки) рациональна с точки зрения гигиены полости рта и профилактики заболеваний зубов. Погрешности в питании беременных женщин могут влиять на формирование твёрдых тканей как временных (молочных), так и постоянных зубов. Закладка, развитие, а также и минерализация временных зубов происходят во внутриутробном периоде.

Медикаментозная коррекция питания требуется в основном лишь в случаях его явной неполноценности или при определённых заболеваниях. Тогда при отсутствии некоторых важных компонентов питания в рационе их вводят в него искусственно. Особенно это касается минеральных веществ и витаминов.

Недостаточное поступление кальция в организм.

С пищей можно компенсировать за счёт назначения его препаратов. Наиболее часто применяют кальция глюконат, кальция лактат и кальция глицерофосфат. Их назначают в виде порошка или таблеток в среднем по0,2-0,5 г на приём в течение месяца. Целесообразно сочетать препаратыкальция и фосфора, обмен которых в организме взаимосвязан. Принедостаточности в рационе фосфора его дефицит можно пополнить, назначая содержащие его препараты, например, фитин. Он состоитиз смеси кальциевых и магниевых солей инозитфосфорных кислот и содержит до 36% органически связанной фосфорной кислоты. Препарат стимулирует кроветворение, усиливает рост и развитие костной ткани. Назначают его в виде таблеток или порошка по 0,2-0,5 г 3 раза в сутки на протяжении 6—8 нед.

При назначении препаратов фтора нужно исходить из определенных показаний (Л. А. Хоменко и соавт., 1999). Их рекомендуют при высоком уровне распространения кариеса у населения, низком содержании фтора в питьевой воде (меньше половины оптимальной дозы), отсутствии дополнительных источников поступления фтора в организм. Хорошим источником фтора может быть чай, причём для уменьшения воздействия кофеина рекомендуется после настаивания заварку слить и вторично залить чай кипятком на 20—25 мин. Такой простой приём уменьшает количество кофеина в чае на 70—75%, чтоособенно важно для детей.

Увеличить количество фтора в пищевом рационе до оптималь­ного можно использованием фторированной или хлорировано-фторированной пищевой соли, которая содержит до 200—250 мг/кг фторидов (И. Н. Горзов, 1992). В случае локальных очагов фтористой недостаточности эффективным может быть на­значение различных фтористых препаратов, а именно: 1 % раствора натрия фторида, таблеток натрия фторида, комбинированных фторсодержащих средств ("Витафтор") и др. При назначении их нужно рассчитывать суммарное суточное поступление фтора в организм, которое составляет у детей 0,5—1,0 г (в зависимости от возраста) и 1,5—2,5 г у взрослых. В таких ситуациях препараты фтора назнача­ют на длительный срок. Их следует принимать 200—250 суток в году.

Недостаточность витаминов легко устраняется добавлением в рацион питания комплекса поливитаминов. Некоторые препараты содержат ряд жизненно важных микроэлементов, что значитель­но усиливает биологическое действие их на организм. При недостаточности витамина Д рекомендуют солнечные ванны, общее ультрафиолетовое облучение, вводят в рацион питания про­дукты, богатые этим витамином (рыбий жир, печень трески и др.). Возможно добавление в рацион и синтетических препаратов вита­мина Д.

Учитывая разный механизм действия минеральных веществ, более эффективным представляется комбинированное примене­ние различных препаратов, особенно в сочетании с витаминами и микроэлементами. Успешно сочетают кальция глицерофосфат или глюконат с витаминами группы В и микроэлементами, кото­рые содержатся в морской капусте (Ю. А. Фёдоров, 1979). Бога­ты микроэлементами паста «Океан», мясо криля, мидии и другие продукты моря. Ещё более эффективным является сочетание пре­паратов фтора, кальция, комплекса микроэлементов и витаминов. С этой целью используют 1% раствор натрия фторида, комбини­рованные препараты фтора и витаминов «Витафтор» и др.

Множественное поражение кариесом зубов в сочетании с ос­трым или молниеносным течением в большинстве случаев наблю­дается у больных с выраженным угнетением неспецифической реактивности организма. Такое тяжёлое состояние вызывает не­обходимость в лечении, которое предусматривает влияние на им­мунобиологическое состояние организма. В целях направленно­го воздействия используют медикаментозные средства, которые обладают иммуномодулирующим действием. Применение иммуномодулирующих и иммуности­мулирующих препаратов для лечения кариеса зубов эффективно лишь при ослаблении неспецифической резистентности организма.

Эффективные препараты.

Из группы стимуляторов цен­тральной нервной системы (женьшень, золотой корень, левзея, элеутерокок). Обычно их назначают в общетерапевтических до­зах и на соответствующий период времени. В сомнительных слу­чаях при назначении таких медикаментозных средств целесооб­разна консультация врача-терапевта или педиатра. Как неспеци­фическое стимулирующее и укрепляющее средство для общего лечения кариеса может быть использовано искусственное ульт­рафиолетовое облучение, особенно в северных регионах. Нужно иметь в виду и такие общеукрепляющие средства, как закаливание организма, активные занятия физкультурой и др.

При множественном кариесе и остром его течении значитель­но изменяются свойства ротовой жидкости, увеличивается ее вяз­кость. Поэтому усиление слюноотделения стимулирует реминерализирующее действие слюны и уменьшает риск образования зубных бляшек. Усилению выделения слюны способствует рациональное питание. Интенсивное пережевывание грубой пищи сопровождается ecтecтвeнным самоочищением полости рта и пре­пятствует накоплению зубных отложений (бляшек). С этой целью также применяют и медикаментозные средства, которые стимулируют слюноотделение (например, пилокарпина гидрохлорид), лечебные травы (мать-и-мачеха, девясил, термопсис), муколитические средства (бромгексин) и др.