Пломбирование кариозных полостей

Если для восстановления утраченных твёрдых тканей эмали планируют использовать композиционные пломбировочные материалы, то при препарировании кариозной полости нужно полностью удалить все некротизированные и размягчённые твёрдые ткани.

Особое внимание обращают на удаление пигментированных участков эмали и дентина, поскольку при световой полимеризации они могут препятствовать прохождению света и таким образом задерживать (ингибировать) полимеризацию материала. Вследствие сильной степени адгезии композитов к твердым тканям зубов (благодаря адгезивным системам четвёртого и пятого поколений) при препарировании можно несколько отступить от классических правил формирования кариозной полости. Так, можно не создавать специальных зацепок, а иногда даже и дополнительных площадок и полостей.

Текучие композиты.

Позволяют формировать кариозную полость с нависающими краями эмали, поэтому можно ограничиться собственно некрэктомией. В таких случаях полностью отпрепарированная полость может иметь не классическую форму ящика, а шаровидную. От силы адгезии композиционного материала зависит формирование эмалевого края: современные адгезивы дают возможность не скашивать его под углом 45°.

По окончании препарирования из кариозной полости струёй теплой воды вымывают отпрепарированные некротизированные ткани, опилки дентина и т.д. При необходимости полость можно промыть раствором антисептика -0,02—0,05% раствором хлоргексидина. После препарирования пломбируемый зуб или несколько рас­положенных рядом изолируют от ротовой жидкости с помощью разнообразных приспособлений, коффердама или ватных валиков. В подготовленную для пломбирования кариозную полость не дол­жны попадать слюна, кровь, вода. Значительно облегчает эту про­блему использование слюноотсосов. Для удержания в правильном положении ватных валиков предложены языко-валикодержатели.

Современные пломбировочные материалы.

К сожалению, име­ют и отрицательные свойства, например: токсичное действие на пульпу, перегревание или переохлаждение пульпы под больши­ми пломбами из амальгамы вследствие их значительной тепло­проводности и т. д. Для устранения отрицательного действия пломбировочных материалов на пульпу на дно кариозной полостинакладывают изолирующую прокладку. Её изготовляют из пломбировочных материалов, которые менее прочные, но прак­тически не раздражают пульпу.

Кроме этого, материалы для изо­лирующих прокладок должны соответствовать ряду требований:

1) защищать (изолировать) пульпу от раздражающего влияния пломбировочных материалов;

2) не раздражать пульпу или минимально влиять на неё;

3) способствовать надежному краевому прилеганию или не препятствовать краевому прилеганию постоянного пломби­ровочного материала к твёрдым тканям зубов, особенно к эмали;

4) достаточно крепко фиксировать (удерживать) пломбу в ка­риозной полости;

5) стимулировать защитную функцию пульпы путем образова­ния её высокоспециализироваными клетками (одонтобластами) вторичного дентина;

6) обладать антибактериальным свойством или хотя бы не слу­жить для микроорганизмов питательной средой;

7) быть совместимыми и по возможности монолитно соединять­ся с постоянными пломбировочными материалами;

8) иметь соответствующие эстетические свойства, то есть по цвету, непрозрачности отвечать твёрдым тканям зубов, осо­бенно дентина.

Конечно, материала для изолирующих прокладок, который полностью отвечал бы всем этим требованиям, не существует. Наиболее широко используют фосфат-цементы, иономерные, поликарбоксилатные, стеклоиономерные цементы, специальные лаки и др. Таким образом, изолирующая прокладка защищает дентин и пульпу от влияния токсических веществ (кислот, свобод­ных мономеров и т. д.), которые содержатся в некоторых пломбировочных материалах, создаёт преграду для теплопроводнос­ти металлических пломб, повышает адгезию слабоадгезивных пломбировочных материалов. С помощью прокладки можно со­здать дополнительные точки фиксации на дне и стенках кариозной полости.

В полостях любого класса изолирующая прокладка должна покрывать всё её дно слоем толщиной до 1 — 1,5 мм. Для этого материал прокладки, например фосфат-цемент (или другой видцемента), в вязком состоянии равномерно распределяют по дну, конденсируя его штопфером. Целесообразно на поверхности прокладки сделать углубления для лучшего сцепления с основным пломбировочным материалом. Стенки кариозной полости, особенно же её края, должны быть свободными от фосфат-цемента. Это необходимо для лучшего краевого прилегания постоянного пломбировочного материала к стенкам и дну кариозной полости (в противном случае слой фосфат-цемента рассасывается и образовывается щель между краем полости и пломбировочным материалом). Формирование изолирующей прокладки имеет определённые особенности в зависимости от вида основного постоянного пломбировочного материала. При пломбировании амальгамой, особенно больших кариозных полостей, рекомен­дуют увеличить толщину изолирующей прокладки. Вследствие значительной токсичности пластмассовых и композиционных пломбировочных материалов изолирующим слоем прокладки покрывают стенки кариозной полости до уровня эмалево-дентинного соединения.

Композиционные материалы световой полимеризации отли­чаются от других пломбировочных материалов наличием адгезивных систем.

В них преобладают адгезивные системы третьего, четвёртого и пятого поколений. Адгезивные системы третьего поколения преобразуют смазанный слой и через него присоединяются к твёрдым тканям дентина. Они не требуют проведения тотального протравливания для удаления смазанного слоя, поскольку выделяющийся после этого из дентинных канальцев зуб­нойликвор препятствует присоединению адгезива к дентину. Эти адгезивные системы не обеспечивают достаточной герметизации дентинных канальцев, поэтому при их использовании обязатель­но накладывают изолирующую прокладку.

Адгезивные системы четвёртого и пятого поколений.

Глубоко проникают в толщу дентина и связываются с его неорганически­ми и органическими компонентами, образуя гибридную зону. За счёт этого обеспечиваются надежное прикрепление адгезива к дентину и герметизация дентинных канальцев.

Основные признаки адгезивных систем четвёртого поколения:

♦ многоцелевые, обеспечивают соединение композиционно­го материала с эмалью, дентином, металлом, фарфором, компомером;

♦ обеспечивают микроретенцию за счет образования гибрид­ной зоны. При этом достигается значительная прочность соединения композита с дентином, сравнимая с прочнос­тью эмалево-дентинного соединения;

♦ достигается новое качество (за счёт более глубокого про­никновения праймера в дентин) герметизации дентинных канальцев.

Адгезивные системы пятого поколения практически имеют все положительные (но существенно улучшенные) свойства систем четвёртого поколения. Они для проникновения в твёрдые ткани зубов(особенно дентина) требуют применения тотального кис­лотного протравливания. При этом с поверхности дентина удаля­ется смазанный слой и открываются отверстия дентинных каналь­цев, в которые затем легко проникает первая порция адгезивной системы — праймер.

Праймер

Как гидрофобное вещество требует значительного времени для проникновения в толщу дентина, поэтому после его нанесения не нужно дотрагиваться до поверхности дентина в те­чение 30 с. За счёт глубокого проникновения праймера в дентинные канальцы возникает очень прочная механическая связь ком­позита с дентином. Иногда её называют не микромеханической связью (микроретенцией), а наноретенцией. Одним из важных механизмов этой связи является соединение смол праймера и волокон коллагена на поверхности дентина.

После такой обработки образуется так называемый гибридный слой. Это та часть дентина, в которую проникла смола праймера, причём в довольно значительном количестве. Если изначально дентин состоит из 50% апатитов, 30% коллагена и 20% воды, то после протравливания — 0% апатитов, 30% коллагена, и 70% воды. После нанесения праймера, если оно правильно проведено, апатитов остается 0%, коллагена 30%, объем воды снижается до 40—30%, а остальной её объем заменяется смолой.

После полимеризации адгезивной системы в толще дентина образуется гибридная зона, а на его поверхности — тонкая пленка затвердевшего адгезива. Дентинные канальцы прочно запечатаны адгезивной системой, что полностью исключает возможность проникновения свободного мономера из композита в пульпу и её раздражения. Такое качество герметизации создает новые условия для пломбирования, допуская непосредственное нанесение композита на слой затвердевшего адгезива и исключая применение изолирующих прокладок.

После кислотного протравливания и высушивания кариозной полости или необходимой для восстановления поверхности твёрдых тканей зуба на её стенки (поверхность) наносят адгезивную систему. В зависимости от вида адгезивной системы требуется полное высушивание поверхности или же только эмали, а поверхность дентина остается слегка увлажнённой — так называемый влажный, или искрящийся, дентин. Он получил такое название вследствие того, что остатки влаги на его поверхности при боко­вом освещении выглядят слегка блестящими. Эмаль высушивают полностью, и после этого она приобретает меловидный матовый оттенок.

При использовании адгезивных систем третьего поколения необходима изоляция пульпы прокладкой. После этого полость с помощью кисточки обрабатывают адгезивом, осторожно раз­равнивая его, высушивают струёй воздуха и полимеризуют све­том. Адгезивные системы в композиционных материалах хими­ческого отверждения обычно не содержат праймера и состоят из двух компонентов: основной и катализирующей жидкостей. Их замешивают в равных количествах на специальной пластинке, кисточкой вносят в полость и осторожно разравнивают по повер­хности струёй воздуха. После этого полость заполняют компози­ционным материалом.

Несколько иной порядок применения адгезивных систем четвёртого и пятого поколений. Специальную кисточку (она есть в наборе композиционного материала) или небольшую поролоновую губку размером 1—2 мм смачивают праймером и вносят в полость или на обрабатываемую поверхность. Праймер равно­мерно распределяют по стенкам полости, в основном на дентин, но попадание его на эмаль не ухудшает связывания композита. Если поверхность дентина активно впитывает праймер, рекомен­дуют такую обработку повторить. После обработки праймером поверхность дентина должна выглядеть слегка увлажнённой, без избытка жидкости. Обычно такая обработка продолжается 20—30 с (в зависимости от вида адгезивной системы). Обрабо­танные поверхности осторожно высушивают струёй воздуха из воздушного пистолета для удаления избытка растворителя. Со­гласно инструкции завода-изготовителя после этого может быть проведено засвечивание для полимеризации праймера. На обра­ботанную праймером поверхность аналогично (но новыми кис­точкой или поролоновой губкой) наносят адгезив и распределя­ют его по поверхности так, чтобы не было избытка жидкости. Выжидают 10—20 с, и адгезив осторожно раздувают по обраба­тываемой поверхности слабой струёй воздуха, удаляя при этом растворитель. Струя не должна быть сильной, чтобы не вызвать помутнения адгезива вследствие попадания в него пузырьков воз­духа. Адгезив должен равномерно покрывать обработанную по­верхность в виде блестящего слоя, но без избытка жидкости (при наличии слишком толстого слоя адгезива в этом месте возможно формирование линии слабости реставрации). После этого про­водят световую полимеризацию адгезивной системы в течение 10—15 с. Использование адгезивных систем пятого поколения отличается лишь тем, что первая порция адгезива, нанесенного на дентин, выполняет функции праймера систем четвертого по­коления.

После полимеризации адгезивной системы в толще дентина образуется гибридная зона, а на его поверхности — тонкая плёнка затвердевшего адгезива. Дентинные канальцы прочно запечата­ны адгезивной системой, что полностью исключает проникнове­ние свободного мономера из композита в пульпу и её раздраже­ние. Такое качество герметизации создает совершенно новые ус­ловия для пломбирования, допуская непосредственное нанесение композита на слой затвердевшего адгезива и исключая примене­ние изолирующих прокладок.

После наложения изолирующей прокладки кариозную по­лость высушивают и заполняют пломбировочным материалом, восстанавливая анатомическую форму коронки зуба. Таким об­разом, показано лечение кариеса (за исключением острого глу­бокого) в один сеанс: препарирование кариозной полости, наложение изолирующей прокладки и пломбирование постоянным материалом. Его выбор зависит от локализации кариозной полости: на фронтальных зубах преимущество отдают материалам с высокими косметическими свойствами (компомеры, композиционные материалы), в боковых зубах используют амальгаму. Необходимо отметить, что универсальные композиционные материалы (микрогибридные, тотально выполненные гибриды, вязкие высоконаполненные композиты) имеют очень высокую (до 380 мПа) прочность при сжатии, небольшую полимеризационную усадку, и поэтому их успешно используют для пломбирования и боковых зубов.

Сложности возникают при заполнении пломбировочным ма­териалом кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях зубов (полости II, III, IV классов). Отсутствующую стенку кариозной полости моделируют с применением различной конструкции матриц.

Они должны плотно охватывать шейку зуба, повторяя его анатомическую форму. Матрица также отграничивает соседний зуб, защищает десневой сосочек от пломбировочного материала, создает условия для восстановления анатомической формы зуба. Фиксируют матрицы в межзубном промежутке с помощью клиньев, ватных шариков, матрицедержателей различной конструкции. Для обес­печения правильного формирования контактного пункта необходимо несколько раздвинуть зубы с помощью сепаратора иликлиньев. Этим создается пространство, необходимое для формирования контактного пункта. После обработки контактной поверхности пломбы матрицу и клинья удаляют, а созданная контактная поверхность пломбы плотно прилегает к поверхности соседнего зуба. Если зубы не раздвигать, то контак­тную поверхность пломбы невозможно обработать или же после обработки остаётся щель между пломбой и контактной поверх­ностью соседнего зуба, то есть контактный пункт отсутствует. В зависимости от возраста пациентов контактный пункт создают то­чечным (у молодых лиц) или плоскостным (у пациентов более по­жилого возраста). В очень редких случаях, например, при широ­ких межзубных промежутках (диастема, тремы и др.), контакт­ныйпункт не восстанавливается.

Для создания более гладкой поверхности пломбы из стеклоиономерных цементов при пломбировании кариозных полостей V клас­са целесообразно применять специальные анодированные матри­цы. В дальнейшем обрабатывают и полируют пломбы в зависимости от вида постоянного пломбировочного материала.

Лечение острого глубокого кариеса имеет значительные осо­бенности.

Острое его течение приводит к более быстрому рас­пространению патологического процесса на всю толщу дентина. Защитные слои прозрачного и вторичного дентина не успевают образоваться, и кариозная полость отделена от пульпы лишь тон­ким слоем частично или полностью деминерализованного денти­на. В пульпе при этом, как правило, отмечаются первые проявле­ния её очагового воспаления (расширение кровеносных сосудов и лимфоидная инфильтрация). Такие клинические особенности острого глубокого кариеса приводят к тому, что при его лечении, кроме оперативной обработки (препарирование) и пломбирова­ния кариозной полости, необходимы и дополнительные меры для предотвращения воспаления пульпы. Важно также стимулировать пластику пульпы, направленную на реминерализацию размягчён­ного дентина. Все это определяет некоторые особенности пре­парирования кариозной полости и необходимость в дополнитель­ном применении медикаментозных средств при лечении острого глубокого кариеса.

При препарировании кариозной полости размягченный ден­тин из её дна удаляют осторожными движениями экскаватора, а не бором. При этом необходимо следить, чтобы случайно не проникнуть инструментом в пульпу, ибо перегородка между ка­риозной полостью и пульпой очень тонкая и состоит из демине­рализованного дентина. Допускается оставить на дне слой час­тично деминерализованного дентина, который в дальнейшем мо­жет минерализоваться под влиянием медикаментозных реминерализирующих средств. Стенки полости препарируют бо­рами, придавая им необходимую форму в зависимости от лока­лизации (класса полости) поражения. Если слой дентина, кото­рый отделяет пульпу и кариозную полость, очень тонкий, то ре­комендуется на стенках полости создать уступы для устранения действия чрезмерного жевательного давления на дно полости и через неё — непосредственно на пульпу. В дальнейшем проводят антисептическую обработку кариозной полости. Для этого отпрепарированную кариозную полость промывают тёплым (36—37° С) 0,02% раствором фурацилина, микроцида, 0,5% раствором этония и другими нераздражающими антимикробными средствами. Рекомендуют высушивать полость ватными шариками или слабой струёй теплого воздуха.

Для медикаментозного лечения острого глубокого кариеса предложено большое количество лечебных паст. Антибактери­альные пасты подавляют микрофлору, а одонтотропные (пластикостимулирующие) — стимулируют отложение пульпой вторичного дентина. Среди паст первой группы широко используют та­кие, которые содержат самые разнообразные антибактериальные средства и их комбинации (антибиотики, сульфаниламидные пре­параты, антисептики и др.).

Во вторую группу лечебных паст входят средства, которые усиливают пластикостимулирующую функцию пульпы. На сегодняшний день наиболее эффективными в этом отно­шении являются пасты, содержащие кальция гидрооксид. Это соединение кальция создает щелочную среду вследствие высо­кого значения рН (12,2), что вместе с ионами кальция оказывает противовоспалительное действие на пульпу и содействует реминерализации деминерализованного дентина. Высокая щелочная реакция гидрооксида кальция нейтрализует кислую реакцию сре­ды, которая отмечается при воспалении. В определённых концен­трациях эти препараты кальция оказывают также и антибактери­альное действие. При непосредственном покрытии пульпы гидроксидом кальция он вызывает поверхностную коагуляцию её белков и стимулирует образование защитного барьера из вторич­ного дентина (так называемого дентинного мостика). Широкое распространение получили композиции с кальция гидроксидом на основе акриловых смол (химической или световой полимери­зации), стеклоиономерных цементов, например, «Life» («Kerr»), «CalcimolLC», «Provicol» («VOCO») и др. После тщательной, но осторожной (чтобы не перфорировать, пульпу) некрэктомии лечебную пасту равномерно накладывают на дно кариозной полости слоем толщиной в 1 — 1,5 мм, но не больше трети её глубины.

Острый глубокий кариес лечат обычно в два посещения паци­ента. В первое препарируют кариозную полость, накладывают ле­чебную пасту и полость закрывают временной пломбой из искус­ственного дентина сроком на 7—14 сут. После этого при отсут­ствии у больного жалоб на боль в зубе во второе посещение экскаватором или с помощью бормашины удаляют времен­ную пломбу. Проводят осмотр (ревизию) кариозной полости и при необходимости препари­руют, удаляя размягчённый дентин. На дно кариозной по­лости накладывают изолирую­щую прокладку в границах, ко­торые определяются видом пломбировочного материала. В дальнейшем кариозную по­лость заполняют постоянной пломбой.

При необходимости удлинить срок действия лечебной прокладки на деминерализованный дентин (для образования достаточной толщины слоя вторичного дентина, что нужно в случае пломбирования кариозной полости композиционными материалами) можно использовать в качестве временной пломбы и другие цементы (цинк-фосфатные, силикатные, стеклоиономерные и др.). Временная пломбаможет сохраняться в зубе на протяжении нескольких месяцев (отсроченная реставрация). На этот период пациенту рекомендуют при первых призна­ках прогрессирования патологического процесса (боль от терми­ческих раздражителей, непроизвольная боль и т. д.) немедленно обратиться к врачу. По истечении этого срока при отсутствии у боль­ногожалоб и нормальной реакции пульпы леченого зуба при электроодонтодиагностике (6—10 мкА) временную пломбу следует заменить постоянной (например, из композита).

В некоторых случаях (у молодых пациентов) при достаточной толщине слоя дентина между кариозной полостью и пульпой до­пускается лечение острого глубокого кариеса в один сеанс, но с обязательной проверкой состояния пульпы через 1—2 года.

Современные пломбировочные материалы.

Также дают воз­можность в некоторых клинических случаях (у детей, молодых людей при страхе перед лечением) отступить от классических правил препарирования кариозной полости и лечения кариеса при соответствующем дальнейшем наблюдении врача за состоянием зубов пациента. В таких случаях проводят лишь некрэктомию раз­мягчённых твёрдых тканей зуба ручными инструментами (эмале­вым ножом, экскаватором и т. д.). Такая методика лечения кари­еса получила название атравматичного восстановительного ле­чения — ART (AtraumaticRestorativeTreatment). После этого кариозную полость обрабатывают адгезивной системой и закры­вают стеклоиономерными цементами или компомерами. Для этих видов пломбировочных материалов характерно интенсивное и продолжительное выделения фтора, что обеспечивает им выра­женное противокариозное действие. В дальнейшем рекоменду­ется периодически наблюдать за пломбой и зубом пациента. При отсутствии признаков вторичного кариеса и изменений пломби­ровочного материала такая пломба может существовать продол­жительное время и в дальнейшем может быть заменена при не­обходимости на пломбу из более прочного материала (например, композита или амальгамы).

Определённым вариантом такого ат­равматичного лечения является так называемое профилактичес­кое пломбирование фиссур. Участок кариозного поражения фиссуры с явным кариозным дефектом твердых тканей препарируют с помощью бормашины, как было описано выше, и в дальнейшем пломбируют стеклоиономерным цементом или композитом, а сами деминерализованные фиссуры жевательной поверхности заполняют герметиком.

Клинические способы оценки, которые применяют для определения степени полноты удаления кариозного дентина при пре­парировании кариозной полости, довольно несовершенны. Ока­залось, что поверхность твёрдых тканей зубов в клинически пол­ностью отпрепарированных кариозных полостях при внесении в них раствора фуксина окрашивалась в 72% случаев. Поэтому и до последнего времени не прекращаются попытки создать хими­ческие средства для очистки кариозной полости от некротизированных и деминерализованных тканей.

Основным органическим компонентом дентина является кол­лаген, из которого состоят волокна (его основа). Поэтому приме­нение веществ, способных растворить частично поражённые во­локна коллагена, способствовало бы размягчению дентина. А это позволило бы облегчить его удаление из кариозной полости без применения ротационных инструментов, то есть без препариро­вания кариозной полости бормашиной. Одним из таких веществ является N-монохлорглицин, который повреждает структуру кол­лагена, разрывая белковые связи. Его модифицировали и в ре­зультате получилось активное вещество — М-монохлоро-DL-2-аминожирная кислота. На её основе был разработан коммерчес­кий препарат «Саridех».

L.Stridh, C.Hedward (Швеция) и D.Erickson, R.Bronstein (США) в 1990 г. разработали и запатентовали новый препарат для растворения кариозного дентина — «Carisolv» (фирма-произво­дитель «Medi-Team АВ»). В его состав входят два раствора. Пер­вый состоит из лейцина, лизина, глютаминовой кислоты, натрия хлорида, гелевых веществ, гидроокиси натрия и красителя эритрозина. Второй содержит прозрачный раствор 0,5% натрия гипохлорита. Входящий в состав препарата краситель окрашивает деминерализованные вследствие кариозного процесса твёрдые ткани зубов (дентин) и тем самым облегчает его удаление. Перед использованием в равной пропорции смешивают небольшое ко­личество обеих жидкостей (обычно необходимо около 0,5 мл раствора). Полученный раствор вносят в кариозную полость и через 20—30 с экскаватором удаляют размягчённый дентин. Пе­риодически в полость вносят новые порции раствора и удаляют дентин.

Это продолжают до тех пор, пока внесенный в кариозную полость раствор не станет прозрачным, а её дно и стен­ки не будут плотными при зондировании. Приготовленный раствор активен только в течение 20 мин после смешивания, поэтому при рациональной организации труда можно обработать 2—3 поло­сти. Для облегчения удаления размягчённого дентина можно ис­пользовать бормашину, производя некрэктомию кариозной по­лости при небольшой скорости вращения бора. После удаления некротизированных тканей кариозную полость пломбируют стеклоиономерными цементами или композиционными пломбировоч­ными материалами по традиционной методике.

«Carisolv» оказывает незначительное обезболивающее, бак­терицидное и гемостатическое действие. Благодаря высокому значению pH (около 11) он активно подавляет кислую реакцию содержимого кариозной полости и деминерализованного денти­на. После обработки препаратом и некрэктомии образуется до­вольно шероховатая поверхность, к которой легко присоединя­ются адгезивные системы композиционных материалов. Препа­рат не действует на здоровую эмаль и дентин зубов.

Появление новых пломбировочных материалов приводит к из­менению методик традиционного препарирования и лечения ка­риеса. Так, появились текучие композиционные материалы и компомеры, которые отличаются от традиционных более жидкой консистенцией: «Revolution» («Kerr»), «Aeliteflo» («Bisco»), «DyractFlow» («Dentsply»), «FiltekFlow» («ЗМ») и др. Учитывая это, их выпускают в специальных шприцах, из которых их легко внестидаже в очень маленькие кариозные полости. К преимуществам такого типа композитов относится отсутствие полимеризационных напряжений при полимеризации материала. Это дает им возможность более прочно присоединяться к твёрдым тканям зубов при пломбировании, а также надежно заполнять все неровности кариозной полости. Для обеспечения текучей консистенции материалав нём несколько уменьшили количество неорганического налолнителя. Тем не менее они обладают достаточной прочностью 250—300 мПа при сжатии и 80—120 мПа на изгиб. Это позволяетиспользовать текучие композиты для пломбирования небольших полостей I, II, V классов, заполнения основного объема больших полостей (по методике сэндвич-техники), закрытияподвнутрений кариозных полостей, ямок и фиссур. Применение в качестве органической матрицы специфических для компомеров смол («DyractFlow») и наполнителя (реактивного силикатного стекла) позволило обеспечить значительное и длительное выделение фтора и, следовательно, выраженный противокариозный эффект.

Подобные свойства материалов.

Открыли новые возможности для их использования при пломбировании. Применяя текучие композиционные материалы, нет необходимости при препарировании кариозной полости на жевательной поверхности придавать ей ящикоподобную форму. Иссекают некротизированные размягчённые ткани эмали и дентина, вследствие чего кариозная полость приобретает шаровидную форму. Зубы изолируют, проводят кислотное протравливание эмали и дентина, наносятадгезивную систему, и её полимеризуют. После этого кариозную полость заполняют из шприца текучим композитом и полимеризуют (рис. 167). Очень удобно использовать материалы этого типа, на­пример, компомер «DyractFlow», как изолирующие прокладки, поскольку они характеризуются минимальным раздражающим пульпу действием, присоединяются к твёрдым тканям зубов, вы­деляют фтор. Одним из вариантов их использования является за­полнение подрезов кариозной полости, образованных при её некрэктомии, и пломбирование небольших краевых дефектов.

Стеклоиономерные цементы и текучие композиционные мате­риалы позволяют также значительно уменьшить объем удаляемых интактных тканей зуба при препарировании и пломбировании ка­риозных полостей II класса. В отличие от традиционного препари­рования вместо широкого раскрытия кариозной полости со сторо­ны жевательной поверхности к ней создают проход в виде тоннеля (рис. 168). Его формируют через фиссуру и триангулярную ямку на жевательной поверхности моляров (соответственно в премолярах через медиальную или дистальную ямку). Оперативный дос­туп имеет вид тоннеля округлой или овальной формы, поэтому эта методика и получила название «тоннельной», или «тоннельного пре­парирования» (P. R. Hunt, 1984).

Она позволяет сохранить неповреждённым эмалевый валик в месте перехода жевательной повер­хности в контактную, который соединяет вестибулярную и языч­ную стенки. Это в определенной мере усиливает жевательную по­верхность зуба и уменьшает риск возможного раскалывания его коронки (которое особенно часто отмечается в премолярах).

Через тоннель шаровидными борами небольших размеров пол­ностью удаляют все некротизированные твёрдые ткани из кариоз­ной полости. Во избежание повреждения тканей межзубного десневого сосочка или эмали соседнего зуба в межзубной промежуток можно ввести металлическую матрицу. Впоследствии полость промывают водой, обрабатывают раствором антисептика и пломбируют стеклоиономерным или композиционным материалом. Для формирования контактного пункта в межзубной промежуток вво­дят матрицу, которую фиксируют клином. Это позволяет одновре­менно избежать избыточного выведения пломбировочного мате­риала за пределы полости в межзубном промежутке. Применение текучих композиционных материалов при этой методике имеет то преимущество, что они легко заполняют все неровности и подвнутрия кариозной полости. Использование текучих компомеров или стеклоиономеров для заполнения наиболее глубокой части кариозной полости является предпочтительным.

При традиционной тоннельной технике имеется опасность слу­чайного вскрытия полости зуба. Чтобы ее уменьшить, С. В. Радлинский (1999) предлагает проводить тоннель только через триангулярную ямку жевательной поверхности моляров, придавая сформированному тоннелю более вертикальное направление.

Определённым вариантом тоннельной техники является создание оперативного доступа к кариозной полости со стороны вестибулярной или (реже) язычной поверхности зуба (J. М. Morrand, Р. Jonas, 1995). Он по­лучил название «латерального тон­неля», или «slot— препарирования» (от английского «slot» — щель, паз). Узкий проход (тоннель) создают в горизонтальном направлении, при этом нужно стремиться сохранить достаточное количество твёрдых тканей со стороны жевательнойпо верхности для сопротивления жевательному давлению. Некрэктомия и последующее пломбирование созданной полости и тоннеля про­водят аналогично.

С другой стороны, разрабатывается новый тип композицион­ных материалов повышенной прочности и со значительно умень­шенным уровнем полимеризационной усадки (в пределах 1,6—1,8 об. %). Их предлагают применять для пломбирования и восстановления боковых зубов, то есть на тех участках, которые подвергаются значительному жевательному давлению. Эти ма­териалы содержат повышенное количество неорганического наполнителя — до 80% и характеризуются очень низким уров­нем стирания — приблизительно 1,6—2,0 мк за год. Представи­телями такого типа композиционных пломбировочных материа­лов являются «Solitaire» («HeraeusKulzer»), «ProdigyCondensable» («Kerr»), «SureFill» («Dentsply»), «FiltekP60» («3M») и др. К преимуществам этого типа материалов относят высокую вязкость, возможность надёжной конденсации под дав­лением в кариозной полости, полимеризацию более толстыми (до 5 мм) слоями при горизонтальном их размещении. В целом мето­дика пломбирования аналогична таковой светоотверждаемых композиционных материалов и компомеров.