Устранение открытого прикуса

Изолированные и сочетанные формы открытого прикуса устраняются у взрослых, как правило, хирургическим путем. Выбор и локализация оперативного метода зависят от места преимущественной деформации. При открытом прикусе оперативные вмешательства применяются во всех отделах нижней и верхней челюстей.

Операции на теле нижней челюсти

При открытом прикусе в изолированной форме или в сочетании с дру­гими видами аномалий прикуса, чаше всего с нижней прогнатией, применяются как оригинальные оперативные методы только для открытого прикуса, так и описанные выше.

Так, наиболее старый метод, предложенный S. R. Hullihen (1948) и применяемый его последователями [Бабицкая Е. Е., 1928; Kole Н., 1961], нами уже рассмотрены в разделе "Устранение нижней прогнатии" (см. рис. 1 - 3 ) .

Широкое применение в свое время получила клиновидная или Y-образная резекция альвеолярного отростка нижней челюсти с вертикальной остеотомией ее тела, предложенная в нашей стране А. А. Лимбергом в 1924 г. (см. рис. 10). Этот оперативный метод применяли почти без изменения его первоначального варианта [Бабицкая Е. Е., 1930; Tho- т а К. Н., 1943; Евдокимов А. И., 1950; Клементов А. В., 1957; Му­ хин М. В., 1963; Семененко Ю. Ф., 1965; Мозговой Н. П. и др., 1969; Meinhold С , 1961; Kapovits М., Pfeifer С , 1962; Anastasov К., 1964, и д р . ] . При выраженных формах открытого прикуса Corverse Y. М., Shapi­ro Н. Н. (1952) после клиновидной резекции тела нижней челюсти произ­водили не вертикальную остеотомию, как А. А. Лимберг и К. Н. Тнома, а ступенчатую, достигая этим увеличения площади контакта костных фрагментов (рис. 60 ).

В. И. Арцыбушев (1968) несколько модифицировал методику А. А. Лимберга. Он проводил иссечение кости не в виде клина, а в виде трапеции, основание которой проходило по краю альвеолярного от­ростка нижней челюсти. Перед остеосинтезом сосудисто-нервный пучок укладывался в специально изготовленную в губчатом веществе нишу (см. рис. 11).

Некоторые авторы применяли линейную или клиновидную резекцию тела нижней челюсти с симметричным удалением зубов и установлением переднего фрагмента в правильное артикуляционное соотношение с верхней челюстью [Blair V. Р. 1898 (см. рис. 4, 7 ) ; Angle Е. Н., 1903; Наг- sha W. М. 1912 (см. рис. 6 ) ; Conh-Stock G., 192Г. Schuchardt К., 1954; Kapovits М., Pfeifer G., 1962; Waldron С. W. et al., 1949, и д р . ] . Для увеличения площади соприкосновения костных фрагментов G. Cohn-Stock после удаления премоляров остеотомию тела нижней челюсти проводил в косом направлении спереди назад (рис. 61 ) .

При устранении открытого прикуса I—III степени, сочетающегося с "истинной прогенией", В. А. Богацкий производил ступенчатую остео­томию тела нижней челюсти на уровне не прорезавшегося нижнего зуба мудрости. В отличие от его I варианта (см. рис. 17) резецируемые фраг­менты нижней челюсти формируются не в виде прямоугольника, а в форме не равнобедренной трапеции с основанием, обращенным в сторону альвеолярного отростка (рис. 62 ) .

Расчет формы и размеров удаляемых костных фрагментов сводился к тому, чтобы основание трапеции соответствовало расстоянию, на которое надо было переместить прокси­ мальный фрагмент в дистальном направлении. По степени наклона бо­ ковых сторон трапеции определялся размер удаляемого участка, необ­ ходимый для устранения вертикального несоответствия (открытого прикуса).

М. Wassmund (1935) проводил неполное пересечение тела нижней челюсти, оставляя " мостик " по краю альвеолярного гребня. Под дей­ ствием резиновой межчелюстной тяги зубы устанавливались в нормальный прикус уже на 4-й день (рис. 63 ) .

Е. Reichenbach (1960) считает этот метод малоперспективным.

Для ослабления прочности костной ткани и ускорения ортодонтического лечения А. Я. Катц в 1935 г. предложил удалять полоску компактного слоя нижней челюсти на уровне отсутствующих или удаленных жевательных зубов, вернее, на том уровне, с которого начинается де­ формация нижней челюсти, обусловившая открытый прикус. В дальнейшем при помощи межчелюстной резиновой тяги форма челюсти изме­няется путем изгиба губчатого вещества (см. рис. 12). Метод так называемой декортикации нижней челюсти по А. Я. Катцу в силу малой травматичности и хорошего послеоперационного эффекта применяли и другие авторы [Рожкова Л. М., 1955; Клементов А. В.,. 1957; Богац- кий А. В., 1965; Арцыбушев В. И., 1967, 1968; Дмитриева В. С , Арцы- бушев В. И., 1967, и д р . ] . При проведении этой операции М. В. Мухин (1963) предлагал через небольшой разрез в подбородочном отделе пересекать мышцы, опускающие нижнюю челюсть. Этим предотвращался рецидив открытого прикуса. Кроме того, М. В. Мухин для увеличения рычага рекомендует между жевательными зубами иногда помещать резиновые прокладки толщиной до 1—2 мм.

Оперативные методы, создающие сравнительно большую площадь соприкосновения костных фрагментов нижней челюсти, по нашему мне­ нию, являются наиболее перспективными к а к методы, способствую­ щие более надежной и быстрой консолидации. К ним относятся косые скользящие и плоскостные остеотомии тела нижней челюсти [Глушков П. А., 1930; Евстифеев Н. Ф., 1930; Семенченко Ю.Ф., 1965; Сукачев В . А . , 1970; G. Cohn-Stock, 1 9 2 1 , и д р . ] .

Операции в области углов нижней челюсти

Метод, предложенный М. Н. Сгуег (1913) и ранее приведенный нами в разделе оперативного лечения нижней прогнатии, в равной степени может иметь применение и при лечении открытого прикуса (см. рис. 21). В дальнейшем A. Zey (1922) предложил метод частичной остеотомии в области угла нижней челюсти. Подчелюстным доступом он скелетировал угол челюсти, а затем при помощи специальных щипцов с узкими щечками производил частичную остеотомию, сохраняя целостность сосудисто-нервного пучка и участок кости в ретромолярной области. При помощи одномоментного воздействия на большой фрагмент осу­ществлялся надлом сохраненного участка кости, зубы устанавливались в правильном прикусе. Недостатком данного оперативного метода является наличие раскрытого утла и малый контакт костных фрагмен­тов, что вызывает опасность возникновения рецидива. V. Н. Kazanjian (1956) проводил так называемую циркулярную остео­томию не в области угла, как М. Н. Сгуег, а в области удаленного 1-го мо­ ляра.

С. Steinhardt (1958) предложил свой оперативный метод для лечения нижней прогнатии, однако он имеет применение и при устранении открытого прикуса. Сущность его заключается в двух этапности вмешательства. Вначале G. Steinhardt удалял нижние зубы мудрости, а по мере заживления ран в области лунок производил остеотомию нижней челюсти в об­ласти углов подчелюстным доступом, сохраняя при этом целостность сосудисто-нервного пучка. После установления среднего фрагмента челюсти в правильное положение проводился остеосинтез проволоч­ным швом.

Метод, предложенный Fr. Ernst (1934), также показан при оператив­ном лечении открытого прикуса в изолированной форме или при соче­тании его с нижней прогнатией (см. рис. 23). Подобную же клиновид­ную резекцию проводил S. Hemley (1944), Ch. W. Pankow (1958), Y. H. Hovell(1960).

В 1970 г. мы опубликовали новый метод двусторонней косой плос­костной остеотомии тела нижней челюсти на уровне отсутствующих или удаленных моляров или премоляров. Сущность метода заключает­ся в следующем. Скелетирование тела нижней челюсти проводится под­ челюстным доступом на уровне предполагаемой остеотомии. При по­ мощи бора, остеотома и циркулярной пилы удаляется фрагмент альвео­лярного отростка четырехугольной формы на ширину, равную размерам требуемого смещения среднего фрагмента челюсти кзади. Затем, для увеличения площади контактируемых костных фрагментов, образо­вываются дополнительные плоскости: вначале производится остеото­мия наружной компактной пластинки в виде полукруга, выпуклостью обращенного кпереди, а затем такая же остеотомия, только обращенная выпуклостью кзади, проводится на внутренней поверхности тела нижней челюсти. По нижнему краю челюсти линии остеотомии соединяются. При помощи плоского остеотома, введенного в расщеп, качающими движениями производится разделение челюсти по плоскости. После установления нормального прикуса межчелюстным связыванием ста­новится очевидно, в каком положении находятся костные фрагменты, сколько следует удалить избыточной кости и как нужно осуществить остеосинтез. Для профилактики ущемления сосудисто-нервного пучка в губчатом веществе среднего фрагмента создается соответствующее ложе, куда укладывается извитой пучок Остеосинтез металлическим швом проводится по нижнему краю челюсти (рис. 64 ) .

Для иллюстрации приводится следующее клиническое наблюдение.

Больной К., 18 лет, поступил в стационар 14.01.69 г. по поводу открытого при­ куса III степени (расстояние между режущими краями резцов по вертикали 12 м м ) . Нарушение прикуса заметил в 11-летнем возрасте, у ортодонта не лечился. Больной предъявляет жалобы на затрудненное откусывание и пережевывание пищи. Отме­чалось удлинение нижней трети лица, губы не смыкались. Зубы контактировали только в области жевательных, начиная со вторых премоляров. 20.01.69 г. под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос произведена двусторонняя плоскостная остеотомия тела нижней челюсти на уровне отсутствующих нижних первых моляров. Передний фрагмент челюсти смещен кверху. В послеоперацион­ном периоде межчелюстная фиксация осуществлялась в течение 45 дней. На верх­ние фронтальные зубы изготовлены удлиняющие пластмассовые коронки. Опера­тивным и ортопедическим методами лечения достигнут хороший косметический и функциональный результат (рис. 65, 66 ) .

Н. Obwegeser (1964) открытый прикус в сочетании с нижней прогнатией устранял при помощи расщепления нижней челюсти в области угла в сагиттальной плоскости. Сущность оперативного метода заклю­чается в следующем. Подчелюстным доступом обнажается нижняя челюсть в области угла, части ветви и тела. С вестибулярной стороны он снимал кортикальную пластинку с частью губчатого вещества на уровне границы между 2-м премоляром и 1-м моляром, а на ветви на уровне Lingula (рис. 67 ) .

Отделенный костный фрагмент временно помещался в раствор Рингера. На уровне угла челюсти удалялся клино­видный участок челюсти. Большой фрагмент после двусторонней остэктомии смещался кверху или кзади; осуществлялась временная фикса­ция нижней челюсти к верхней. Во время остэктомии сосудисто-нервный пучок оставался неповрежденным. Костная пластинка накладывалась на место после соответствующей ее коррекции и фиксировалась кост­ным швом через два отверстия.

Операции в области ветвей нижней челюсти

Как уже было сказано ранее в разделе хирургического лечения нижней прогнатии, многие эти методы применимы и для устранения сочетания ее с открытым прикусом. Они же в ряде случаев могут быть использованы и при устранении открытого прикуса в виде изолированной формы аномалии прикуса.

Так, при открытом прикусе ранее применялись методы, предложенные W. W. Babcock (1910) в виде горизонтальной или вертикальной остеотомии ветвей (см. рис. 25, 33 ) . В равной степени находят применение также другие методы остеотомии ветвей нижней челюсти: косая остеотомия (см. рис. 30) [Лимберг А. А., 1924], горизонтальная остео­томия (см. рис. 27) [Лимберг А. А., 1928], дугообразные остеотомии (см. рис. 29, 22) [Ritter R., 1956; Kole Н., 1963], косые скользящие остеотомии (см. рис. 32) [Васильев В. С , 1967] или вертикальная остео­томия (см. рис. 34 - 36 ) [Рудько В. Ф., 1966; Сукачев В. А., 1969; Ro­ binson R., 1954; Lile V. W., 1955], косые остеотомии (см. рис. 31) [Рудь­ к о В. Ф., 1966; Shira R. В., Ailing G., 1961].

Не останавливаясь на рассмотрении способов оперативного вмеша­тельства, описанных в предыдущих разделах, дадим краткую характеристику методам, приводящимся впервые. Так, R. W. Christensen (1960) (рис. 68)

для устранения открытого прикуса у больного, у которого данная форма аномалии прикуса сочеталась с нижней прогнатией, предло­жил проводить вертикальную остеотомию ветвей нижней челюсти от середины вырезки до угла. После установления нижней челюсти в пра­вильное положение он помещал в образовавшийся дефект аутотрансплантат из гребешка подвздошной кости больного. Несмотря на полу­ченные автором хорошие послеоперационные результаты, этот метод, по нашему мнению, не может быть показан у больных с П и III степенью нижней прогнатии, так как смещение нижней челюсти кзади только за счет поворота в области височно-нижнечелюстного сустава неизбежно приведет к рецидиву аномалии прикуса.

Как видно из рис. 69, метод косой остеотомии в нижнем отделе ветвей нижней челюсти, предложенный R. В. Shira, G. Ailing (1961), имеет тот недостаток, что образование в линии остеотомии развернутого угла создает контакт фрагментов на очень небольшом участке, а это вызывает опасность рецидива и требует больших сроков межчелюстной фиксации. В настоящее время данный оперативный метод применения не находит.

С хорошим послеоперационным и отдаленным результатом приме­няются плоскостные остеотомии в области ветвей нижней челюсти [Аржанцев П. 3 . и др., 1970; Митрофанов Г. Г., Рудько В. В., 1972 (см. рис. 50 ) ; Сукачев В. А., Грицай Н. П., 1975; 1977 (см. рис. 44 ) ; Kazanjian Н., 1951 (рис. 72 ) ; Schuchardt К., 1954 (рис. 70 ) ;

Pont Dal, 1961 (см. рис. 41 , 42); Obwegeser Н., 1968 (рис. 71), и д р . ] .

Предложенная нами "Свальная плоскостная ретромолярная остео­томия " [Сукачев В. А., Гунько В. И., 1977] нашла широкое применение при устранении открытого прикуса в "чистом" виде или в сочетании с другими формами аномалий прикуса (см. рис. 51 ) .

Операции на мыщелковых отростках нижней челюсти

Кроме приведенных оперативных методов в разделе хирургического устранения нижней прогнатии (с. 13), ряд авторов предлагали и дру­гие методы лечения открытого прикуса путем остеотомии мыщелкового отростка нижней челюсти.

Так, F. Kostejka (1924) закрытым путем при помощи иглы Кергера проводил остеотомию шейки мыщелкового отростка (см. рис. 58), R. В. Shira (1961) рекомендовал косую остеотомию основания мыщелкового отростка (рис. 73), М. Wassmund (1935) — неполную остеотомию шейки мыщелкового отростка с последующим одномоментным надло­мом в этом месте путем механического воздействия на подбородок (рис. 74 ) . Автор сравнивает этот метод с переломами костей у детей по типу "зеленой веточки", при которых костные фрагменты не смещаются.

Из-за сложности оперативной техники, вероятности осложнений и рецидивов в настоящее время хирургические вмешательства на мыщел­ковых отростках имеют весьма ограниченное применение.