При формировании апикального барьера из МТА необходимо создать по возможности прямолинейный доступ к верхушечной части корневого канала. Работа осуществляется в соответствии с общими требованиями к эндодонтическому лечению (соблюдение норм асептики и антисептики, формирование эндодонтического доступа, определение полной рабочей длины, хемомеханическая обработка корневых каналов). Возможно создание апикального барьера в первое посещение с нанесением МТА. Однако для повышения качества очистки корневого канала рекомендуется временно заполнить его просвет временным пломбировочным материалом на основе гидроксида кальция. Общая продолжительность временного пломбирования гидроксидом кальция может составлять от 1 до 4 недель, в зависимости от индивидуальной клинической ситуации.
Удлинение экспозиции гидроксида кальция рекомендуется при выраженной ширине апикального отверстия, например, при значительном недоразвитии корня или при необходимости формировании апикального барьера в области коронкового отломка корня. Для конденсации МТА в области апикального отверстия стенки канала должны оставаться влажными. Внесение порции материала предпочтительно выполнять с помощью специальных аппликаторов для ProRoot MTA.. Конденсацию материала предпочтительно осуществлять с помощью плаггера. При использовании бумажных штифтов большого калибра необходимо увлажнять их перед работой с материалом. В противном случае существует опасность пересушивания уплотняемого цемента с нарушением водного числа. После конденсации МТА в верхушечных 3-4 мм длины корневого канала оставшийся просвет канала заполняют влажным бумажным штифтом и влажным хлопчатобумажным тампоном, изолируют полость эндодонтического доступа временной пломбой.
Качество герметизации апикальной части канала необходимо оценить рентгенологически в то же посещение. Свободный сегмент просвета корневого канала в следующее посещение (через 12 суток) можно допломбировать гуттаперчей или использовать для размещения внутрикорневых штифтов либо для армирования корня плетенной лентой.
Гидроокись кальция может применяться как в виде порошка, так и в виде пасты. Если используется порошок, то он должен быть смешан с соответствующим количеством жидкости перед использованием. Жидкости, пригодные для этой цели – раствор анестетика, стерильный физиологический раствор, стерильная вода. Так же пригодны коммерческие пасты - Pulpadent, Calxyl, Calasept, Hypo-Cal, Multical и другие. Из этих препаратов предпочтительнее Multical и Calasept в связи с их физическими свойствами. Эти пасты содержат Ca(OH) 2 на основе метилцеллюлозы, которая уменьшает растворимость гидрооксида кальция в тканевой жидкости, и они легко вводится в канал благодаря своей консистенции.
В нескольких сообщениях дискутировался эффект использования Ca(OH) 2 в сочетании с Ledermix пастой в соотношении 50:50. Первые попытки по применению такой пасты были использованы для покрытия пульпы. Был получен более высокий эффект по сравнению с традиционной терапией только гидроокисью кальция, особенно при формировании дентинного мостика (Schroeder, 1972, 1981) и предупреждении обострения уже существующего воспаления (Bhaskar et al., 1969; Schroeder, 1981). Недавние исследования in vitro показали, что комбинация этих материалов не компрометирует эффективность ее различных компонентов (Taylor et al., 1988); в такой комбинации скорость освобождения компонентов Ledermix уменьшалась, что приводило к пролонгированию ее действия и это может иметь преимущества (Abbott, 1985).
Вдобавок эта смесь используется для кратковременного заполнения канала и для долговременного использования гидрооксида кальция в ситуациях, когда требуется формирование твердых тканей. Для подавления воспаления или адекватной воспалительной резорбции показано добавление к Ca(OH) 2 пасты Ledermix. На рис. схематически проиллюстрированы те ситуации, где используется долговременно Ca(OH) 2.
Последовательное использование пасты Ledermix, комбинации 50:50 Ledermix и Ca(OH) 2 и только Ca(OH) 2 при нехирургическом лечении больших периапикальных поражений показана в табл. (цитируется по Harty, 1990).
Табл.
Рекомендуемые внутриканальные медикаменты.
(по Harty, 1990)
| Показания к применению | Первичный медикамент и продолжительность | Последующий медикамент и продолжительность |
| 1 | 2 | 3 |
| 1.Пульпоэктомия | Кортикостероиды + антибиотики – 2 недели | Не требуется |
| 2.Периодонтиты с острой апикальной патологией | Кортикостероиды + антибиотики – 2 недели | Кортикостероиды + антибиотики + Са(ОН) 2 до или более 2-3 мес., если потребуется |
| 3.Большие периапикальные очаги | Кортикостероиды + антибиотики – 2 недели | Кортикостероиды + антибиотики + Са(ОН) 2 до 3 мес., повторно через 3 мес. и смена, если потребуется |
| 4.Неполностью сформированный «мертвый» зуб | Кортикостероиды + антибиотики – 2 недели при боли и воспалении или Са(ОН) 2 , если нет симптомов воспаления. | Са(ОН)2 , наблюдения и смена каждые 3 мес. до закрытия апикального отверстия. |
| 5.Трансверзальный перелом корня | Кортикостероиды + антибиотики – 2 недели при боли и воспалении или Са(ОН) 2 , если нет симптомов воспаления. | Са(ОН)2 , наблюдения и смена каждые 3 мес. до доказательства кальцификации линии перелома |
| 6.Апикальная внутренняя резорбция | Кортикостероиды + антибиотики – 2 недели при боли и воспалении или Са(ОН) 2 , если нет симптомов воспаления. | Са(ОН)2 , наблюдения и смена каждые 3 мес. до закрытия апикального отверстия |
| 7.Внутренняя / внешняя резорбция корня | Кортикостероиды + антибиотики – 2 недели при боли и воспалении или Са(ОН) 2 , если нет симптомов воспаления. | Са(ОН)2 , наблюдения и смена каждые 3 мес. до восстановления твердых тканей и заживления кости |
| 8.Перфорация | Кортикостероиды + антибиотики – 2 недели при боли и воспалении или Са(ОН) 2 , если нет симптомов воспаления. | Са(ОН)2 , наблюдения и смена каждые 3 мес. до восстановления твердых тканей и заживления кости |
| 9.Апикальная воспалительная резорбция | Кортикостероиды + антибиотики – 2 недели | Са(ОН)2 , наблюдения и смена каждые 3 мес. до восстановления твердых тканей |
| 10.Воспалительная резорбция после травмы | Кортикостероиды + антибиотики – 2 недели | Са(ОН)2 , наблюдения и смена каждые 3 мес. до восстановления твердых тканей |
| 11.Лечение подвижности или вывиха зуба | Кортикостероиды + антибиотики – 2 недели | Са(ОН)2 , наблюдения и смена каждые 3 мес. до восстановления твердых тканей |
| 12.Контроль экссудации | Кортикостероиды + антибиотики /Са(ОН) 2 (50:50) – 2 месяца | Са(ОН)2, если требуется на 2- 3 мес. |
Воспалительная резорбция корня может инициироваться после вывиха или реплантации зуба. После реплантации может быть временная поверхностная резорбция, которая не требует лечения. Однако там, где было повреждение цементной выстилки и там, где в канале присутствуют бактерии, бактериальные токсины могут проникнуть через корень в окружающие ткани и остеокласты, прикрепляясь к корневому дентину, инициируя резорбцию (Andreasen, 1981).
Предупреждение бактериальной инвазии в некротизированной пульпе обычно держит под контролем развитие этих деструктивных процессов. Следовательно, рекомендуется раннее удаление пульпы и очищение канала от распада с временным пломбированием в случаях предсказуемой гибели пульпы. Такие случаи включают реплантацию зрелых зубов, интрузию, экструзию и некоторые латеральные люксации. В случаях установленной резорбции корня, лечение направлено на стерилизацию канала – используют пасту Ledermix, а затем пасту Ca(OH) 2 и такая терапия обычно успешна.
В исследованиях как in vivo, так и in vitro был показан ингибирующий эффект пасты Ledermix на остеокласты (Pierce and Lindskog, 1987; Pierce et al., 1988). После достижения ингибирования только пасты с Ca(OH) 2 инициируют образование твердых тканей. Следует заметить, что раннее использование Ca(OH) 2 самостоятельно при реплантациях не показано, так как увеличивается риск анкилоза благодаря повреждению клеток на ранних этапах фазы заживления (Andreasen, 1981; AndreasenandKristerson, 1981).
К сожалению, такая внутриканальная терапия не может благоприятно влиять на другие внешние условия резорбции. Резорбции после реплантации, где после травмы погибла периодонтальная связка, - это медленно прогрессирующий процесс, который не регулируется этими лекарствами. Инвазивные цервикальные резорбции, которые характеризуются врастанием активной грануляционной ткани с резорбцией фиброзных волокон перподонтальной связки (часто содержащей эктоническую кальцификацию) не контролируется консервативной терапией и требует полного хирургического удаления. Haithersay (1985) описал лечение, включающее местную химическую каутеризацию как приложение к удалению такой агрессивной ткани. Более подробно методика лечения травматических повреждений периодонта.
Как говорилось выше, наиболее желательное применение лекарств в каналах в форме паст. В пастах общая доза лекарства может точно контролироваться, и время приложения может быть удлинено. В идеале паста должна быть на водорастворимой основе для облегчения пломбирования и их последующего удаления.
Размещение лекарств в канале служит двум целям. Первая – физически заполнить канал и осуществить терапевтическое воздействие (антибактериальное, противовоспалительное и т. п.). Вторая – разместить активные компоненты лекарства в прямом контакте со стенками канала. Это позволит диффундировать компонентам через дентинные трубочки и дополнительные каналы, а также и через апикальное отверстие. Таким образом, лекарства могут тормозить развитие или убивать микроорганизмы в этих зонах, в которых они не достижимы примеханическом очищении. Компоненты пасты могут также диффундировать вокруг корневого содержимого, где могут вызывать различные эффекты.
Два исследования продемонстрировали способность обычно используемых лекарств диффундировать через дентин. Tronstad et al. (1981) показали, что рН дентина корня изменялся при размещении в канале Ca(OH) 2, что показывало диффузию ОН группы через дентин. Abbottetal. (1988) количественно оценили диффузионные характеристики активных компонентов Ledermix пасты. В обоих исследованиях были продемонстрированы градиенты концентрации от степени корневого канала до наружных слоев дентина и цемента.
Различные факторы влияют на прохождение компонентов в дентин и вокругкорневые ткани. Удаление смазанного слоя в канале увеличивает темп диффузии в дентин, а удаление цемента увеличивает диффузию в вокругкорневоепространство (Abbott, 1985). Диффузия через дентин зависит от размера молекул; молекулы антибиотиков и кортикостероидов достаточно малы для обеспечения их диффузии. Цемент показал намного меньшую проницаемость, чем дентин, хотя молекулы среднего размера могут проходить и сквозь него (Abbott, 1985). Это может быть уместным для лекарственной терапии резорбций там, где цемент теряется.
Интересно отметить, что более чем в два раза активнее компоненты пасты Ledermix покидают канал через дентин и цемент, чем через апикальное отверстие (Abbott et al., 1988).
Как подчеркивалось ранее, теоретические данные экспериментальных и клинических результатов поддерживают идею комбинированного использования кортикостероидов и антибиотиков в различных ситуациях. Многие из этих результатов получены для пасты Ledermix, но подобная смесь антибиотиков с кортикостероидами может давать такие же результаты. Рекомендуемые внутриканальные медикаменты и сроки их сохранения в канале схематично представлены в таблице 9.1. Авторы в последние годы широко использовали медикаментозную терапию каналов и периапикальных тканей, по показаниям представленным в этой таблице. Пломбируя каналы пастами, приготовленными ex tempore, в состав которых входили:
1)кортикостероидные пасты (1% преднизолоновая или 1%, гидрокортизоновая пасты и т. п.);
2)антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин или левомицетин в виде порошка);
3)гидроокись кальция в виде порошка.
По нашим наблюдениям, эффективность такой терапии значительно превышала традиционные методы, до сих пор широко используемые в практике – так называемые проверки на герметизм с оставлением турунд, пропитанных каким-либо антисептиком или введение лекарств в периапикальные ткани электрофорезом.
Смесью из этих трех ингредиентов пломбировали каналы на две недели и более. В результате практически всегда удавалось купировать боли при незначительной экссудации, стимулировать закрытие апикального отверстия и добиться рентгенологического улучшения в периапикальных тканях. Единичные неудачи были связаны с попытками консервативного лечения явных радикулярных кист или с лечением явно безнадежных случаев.
(Так как эта методика показала очень высокую эффективность, авторы набрались нахальства в попытках лечить заведомо безнадежные случаи. Хотя в некоторых клинически "безнадежных" случаях все-таки достигли сохранения зуба как функциональной единицы. Кстати, еще раз необходимо напомнить, что рентгенологическая "безнадежность" зуба не всегда отражает "безнадежность" клиническую.)
